健壮型关节炎1例报道并文献复习

曹洋 崔朋涛 黄士宝 曹玉举

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，最终可导致骨质破坏和关节畸形[1-2]。我国患病率为0.28%～0.45%[3-4]，已成为威胁人类健康的重大疾病[5]。健壮型关节炎是RA的一种特殊类型，其特点是疾病早期表现为多关节僵硬、肿胀、畸形，无痛或疼痛轻微，有皮下类风湿结节;主要見于运动员或长期从事体力劳动者，以男性多见，发病率较低，临床中极为少见[6]。本文对1例女性健壮型关节炎患者进行回顾和探讨。

1 病例资料

患者，女，67岁，2019年2月10日就诊。以四肢关节肿胀、僵硬20余年，伴疼痛3年余为主诉。患者20年前无明显诱因出现双手（近端指间关节及掌指关节）肿胀、晨僵，晨僵时间 ﹥30 min，疼痛不明显，未予重视，病变渐至双腕、双肘、双肩关节，前臂多处皮下结节，至县医院经检查后诊断为RA，给予输液及口服药物治疗（具体用药和用量不详），疗效一般。后至某医院风湿科治疗，病情稳定后未巩固。3年前在原有症状基础上出现全身多关节疼痛，累及双腕、双肘、双肩、双踝等关节，部分指间关节及掌指关节肿胀、畸形伴活动受限。2019年2月至郑州中医骨伤病医院就诊，以RA为初步诊断收治入院，体格检查：双手、双腕、双肘、双肩、双髋、双膝、双踝等多部位肿痛或僵硬，活动轻度受限，前臂肘腕可见多处皮下结节，双手稍向尺偏，掌指关节轻度屈曲畸形，部分指间关节半脱位畸形。实验室检查：类风湿因子（RF）242.54 IU·mL-1，红细胞沉降率（ESR）74 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）27.19 mg·L-1，抗核抗体5.14 AU·mL-1，抗环瓜氨酸肽抗体41.8 U·mL-1。影像学检查：双侧外踝处可见骨质增生影;右肘关节面缘可见骨质增生影，关节间隙变窄;双手掌指关节及指间关节间隙不同程度狭窄，部分对合不良呈半脱位，部分关节面下骨质缺损、破坏，双手周围软组织肿胀。经详细询问病史和治疗经过后，诊断为健壮型关节炎。中医辨证论治给予独活寄生汤加减，西药给予注射用甲氨蝶呤（每次10 mg，每周1次），辅助以针灸、理疗等特色中医疗法。系统治疗后取得较为满意的临床效果，经回访出院至今病情稳定。

2 讨 论

健壮型关节炎是RA的一种特殊表现类型。本病早期疼痛不明显，不易引起患者重视，容易漏诊、误诊而延误病情。在疾病早期，最先表现出关节肿胀、僵硬及皮下结节，随着病情的反复发作，最终亦出现关节畸形。影像学可见关节边缘有明显骨质增生，关节软骨下囊性改变，可见巨大皮下类风湿结节[6]。病变关节疼痛不甚是健壮型关节炎区别于其他风湿病的主要特点，也是造成漏诊、误诊的主要原因。

本例患者为女性，发病时恰在中年，长期从事农业劳动并负责家务，病变初期为双侧近端指间及掌指关节肿胀、僵硬，僵硬时间较长，但疼痛不甚明显，并未进行及时有效的诊治，且依然从事劳动及家务。渐至双腕、双肘、双肩关节出现僵硬、肿胀，前臂多处出现皮下结节，后至县医院及风湿病专科医院就诊，临床症状及实验室检查提示为RA。结合患者病史、体征及实验室各项指标检测，符合1987年美国风湿病学会（ACR）修订的RA诊断标准[7]。患者在之前病变过程中并未表现出患处明显疼痛症状，因此可以考虑为健壮型关节炎。经过系统治疗后症状缓解，患者出院后未能重视继续巩固治疗，病情反复发作，并逐渐加重。于3年前出现全身多关节疼痛症状，且指间关节和掌指关节逐渐出现畸形，关节梭形肿胀，部分关节出现半脱位，手部呈鳍状畸形改变。影像学检查提示关节为RA样改变，关节间隙狭窄为长期关节滑膜炎，血管翳增生及产生的蛋白水解酶不断侵蚀关节软骨及关节韧带，造成关节软骨破坏、吸收甚至消失，使关节间隙不断变窄。患者在疾病发展过程中坚持劳动也可加速关节软骨及软骨下骨质破坏。早期滑膜增生使关节肿胀、畸形改变。后期疼痛引起肌肉保护性痉挛可使失稳的关节发生错位，形成关节脱位或半脱位。患者近年出现关节疼痛的原因，一是随着RA病情不断发展，关节损害严重，RF、ESR、CRP水平均较之前增高;二是关节软骨破坏之后继发骨关节炎表现;三是随着病情逐渐加重，患者多关节活动受限，双手出现畸形，已不能再进行体力劳动，身体素质渐差，耐受能力随之降低，进而出现疼痛症状。因此推测，关节部位炎性浸润和患者耐受能力降低是本病后期表现出疼痛症状的主要原因。

本病治疗原则为早期诊断、早期使用改善病情抗风湿药（DMARDs）、用药剂量充足、联合治疗及使用生物制剂。一旦确诊或者其他治疗方法关节炎症控制不佳时应给予DMARDs，以及时保护或抑制关节破坏，阻止病情发展。DMARDs被认为是RA的基础用药，同时根据疾病症状使用其他药物联合治疗，如非甾体抗炎药、免疫抑制剂、激素及生物制剂等。具体使用药物应结合疾病本身特点，可参考《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[1]。关节软骨破坏是疾病发展的必然结果，具有不可逆性，也是后期关节疼痛和关节功能障碍的主要原因。本例确诊时间较晚，双手已出现关节畸形和半脱位表现，错过最佳诊治时机。总结本例延误治疗原因：一是疾病早期患者关节疼痛不明显，未能引起重视和及时就诊;二是当地诊所医生未能确诊为RA，仅对疼痛症状简单处理，未能合理用药;三是确诊为健壮型关节炎后，患者虽经治疗但未能坚持巩固，从而出现病情反复发作并逐渐加重。

本型RA文献报道较少，仅查出几篇英文文献资料。本病最早可追溯到1974年DE HAAS等[8]“无痛性”RA的报道，该文归纳其临床特点与差异性，总结出现“无痛”这一特性的原因为体格健壮、握力强、手部关节痛阈值高、性格坚韧，并提出通过改善普通RA患者身心状态以产生积极的效果。1992年DEQUEKER[9]通过分析油画中健壮型关节炎推测RA并非现代新产生的疾病，叙述了健壮型关节炎是体格健壮、心理坚强的男性患者对RA的一种特殊反应，但是不能阻止类风湿结节及关节畸形的出现。1998年BARKER等[10]通过对1例患有RA的男性劳工膝关节影像学改变分析，得出体力劳动可以加速软骨及软骨下骨质破坏，建议医生注意对健壮型关节炎的准确诊断及积极治疗。

近些年，大量研究认为，病情长期反复发作是RA逐渐恶化的关键原因[11]，关节软骨不可逆性改变是病情反复发作的结果。由于患者病情差异较大，又受环境、病程、ESR、CRP等影响，因此临床强调实施个体化早期治疗[12-13]。要做到准确及时有效的治疗，除了提高醫师水平，还需要普及医疗知识，提高患者对疾病的认知。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志，2018，57（4）：242-251.

[2] TANAKA Y.Diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis：toward the best practice.Anti-bone resorbing treatment for rheumatoid arthritis[J].Clinical Calcium，2018，28（5）：630-636.

[3] ESSOUMA M，NOUBIAP JNN.Is air pollution a risk factor for rheumatoid arthritis？[J].J Inflamm（Lond），2015，12（1）：48.

[4] 闫小萍，张烜，翁习生.常见风湿病及相关骨科疾病中西医结合诊治[M].北京：人民卫生出版社，2015：1-16.

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[6] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].8版.栗占国，唐福林，译.北京：北京大学医学出版社，2011：1089-1217.

[7] 陈孝平，汪建平，泰新裕，等.外科学[M].北京：

[8] DE HAAS WH，DE BOER W，GRIFFIOEN F，et al.

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[9] DEQUEKER J.Siebrandus Sixtius：evidence of rheumatoid arthritis of the robust reaction type in a seventeenth century Dutch priest[J].Ann Rheum Dis，1992，51（4）：561-562.

[10] BARKER JA，SEBES JI.Rheumatoid arthritis of the robust-reaction type[J].Arthritis Rheum，1998，41（6）：1131-1132.

[11] YU Y，YANG YY，BIAN YX，et al.Hydrogen gas protects against intestinal injury in wild type but not NRF2 knockout mice with severe sepsis by regulating HO-1 and HMGB1 release[J].Shock，2017，48（3）：364-370.

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[13] AJEGANOVA S，VAN STEENBERGEN HW，VAN NIES JAB，et al.Disease-modifying antirheumatic drug-free sustained remission in rheumatoid arthritis：an increasingly achievable outcome with subsidence of disease symptoms[J].Ann Rheum Dis，2016，75（5）：867-873.

收稿日期：2020-09-15;修回日期：2020-10-20