股骨近端外侧壁厚度及其临床意义

武英楷，宁尚攀，孙国华，张喜善，朱新峰*

（1.泰安市宁阳县第一人民医院，山东泰安 271400；2.山东第一医科大学第二附属医院，山东泰安 271000）

随着人口老龄化，老年髋部骨折的发病率越来越高，有研究表明到2025年，全球将有约260万人口发生髋部骨折，到2050年这一数据将变成450万［1］。髋部骨折中转子间骨折的发生率高于股骨颈骨折，其比例约为6∶4［2］。在过去的20年中，股骨转子间骨折的外科治疗取得了长足的进步，但是仍约有30%接受外科手术的患者因为固定失败或功能障碍而进行翻修手术［3］。股骨近端外侧壁、尖顶距、复位的皮质支撑是影响固定成功与否的重要因素［4］。股骨近端外侧壁可以增强股骨近端的旋转稳定性，防止股骨干內移，并在术中为骨折端的加压提供支撑，外侧壁破裂会导致头颈骨折块外移、旋铰刀切出、髋关节内翻［5］。在使用DHS固定转子间骨折的患者中，医源性外侧壁破裂的发生率约为20%，其危险因素众多，如骨折本身的类型、患者骨质的强度和手术技术等［6］。外侧壁厚度就是为了评估术中发生外侧壁破裂的风险而提出的，因此近年来关于外侧壁厚度的研究越来越多。鉴于对股骨近端外侧壁研究的不断深入，现对股骨近端外侧壁损伤的相关文献进行综述，以期提高人们对外侧壁的认识，减少因外侧壁破裂导致的手术并发症。

1 外侧壁的概念

2004年 Gotfried［7］对24例使用DHS固定转子间骨折失败的患者进行了回顾性的分析，发现所有患者均存在外侧壁的骨折，从而提出了外侧壁的完整性也是影响手术效果的重要因素。Gotfried认为外侧壁就是打入头颈螺钉的部分，该部分可以为股骨颈骨折块提供外侧支撑，防止其向外侧滑动。在2007年Palm［8］也证实了股骨外侧壁是影响固定效果的关键因素，并再次明确了外侧壁就是打入头颈螺钉的地方。以上这两种观点是在外科学上对其进行定义，将具备打入头颈螺钉功能的近端皮质定义为外侧壁，没有明确其在解剖学上的位置。在2013年Hsu［9］首次提出了外侧壁的解剖区域，认为外侧壁是从无名结节向下3 cm以内的区域，并提出外侧壁厚度的测量方法。随后Haq［10］也提出了自己的观点，认为股骨颈上下缘切线同股骨外侧皮质的交点之间的区域就是股骨外侧壁。此后又有学者提出了以股骨外侧肌嵴和小转子水平线同外侧皮质交点或外侧肌嵴同股骨颈下缘切线之间的区域定义外侧壁的理论［11］。目前多数学者认为外侧壁是外侧肌嵴到小转子中点之间的股骨外侧皮质［12］。由此可以看出早期对于外侧壁的理解是基于其功能，是一个外科学概念，后续逐渐有学者尝试明确其具体的解剖区域，虽然目前在一定程度上已经达成了共识，但是并没有具体的定论。

2 外侧壁厚度的概念

Hsu［9］在2013年首次提出外侧壁厚度的概念，并明确其测量方法，虽然之前已经有很多文章提到并证明了外侧壁完整与否是决定固定成功的关键因素之一，但是从没有一篇文章提出一个能够客观评价外侧壁完整性的指标。Hus认为在骨盆正位片上，从无名结节向下3 cm，沿头颈骨块135°角方向，测量从股骨干外侧至骨折线前侧皮质与后侧皮质距离的平均值，所测得的平均值就是外侧壁的厚度，当厚度<20.5 mm时，容易发生医源性的破裂。因为在普通骨盆正位片上无法准确定位无名结节，所以也有学者认为应以股骨外侧肌嵴下2 cm处进行测量［13］。国内张世民［14］认为以上两种方法测量所得出的厚度其实就是骨折后前方皮质及后方皮质的残留长度。不论以哪个方法进行测量，当厚度>20.5 mm时，外侧壁被认为是完整的。这一临界值于2018年被AO/OTA学会采纳用于转子间骨折的分类系统。如果按照是否能打入头颈螺钉、起到外侧支撑的功能来定义外侧壁的话，其厚度应该是打入头颈螺钉区域骨皮质的真实厚度，通过CT测量得出其平均值为2～4 mm［15］，不过该区域的厚度并没有统计学的差异。所以可以认为新版分类系统认为外侧壁是一个解剖区域。在这个解剖区域中外侧壁不光具有厚度，还具有高度以及宽度，因此外侧壁不光受到矢状面骨折线的影响，冠状面的骨折线同样对其有影响。而基于骨盆正位片上测量外侧壁厚度的方法仅仅考虑了矢状面骨折线的影响。因为转子间的特殊位置和附着的肌肉的牵拉，转子间骨折往往比较复杂，在冠状面上同样存在骨折线。在2017年张英琪［16］基于CT数据，对96例股骨近端骨折的患者进行了建模和虚拟复位，发现56例患者有股骨近端外侧壁骨折，同时所有患者均存在冠状面上的骨折线，并分别测量了股骨近端外侧壁的高度、宽度和厚度。卫禛［17］通过CT扫描和三维重建也发现大部分病例存在冠状面上的骨折线，其中有18例患者后皮质残留厚度<5 mm，如果去掉皮质本身的厚度，其残留厚度约为0 mm，其原因可能是冠状面骨折线总是从大转子前上方，斜向走行到小转子后下方，当后方的骨折线累及头颈螺钉的入钉点时，后侧可能仅仅残留外侧皮质。鉴于外侧壁具有厚度、高度及宽度三种参数，且有时后侧残留皮质长度可能为0，卫禛等提出了使用环周皮质长度来预测外侧壁发生医源性破裂的观点，认为环周皮质周长越低其术中发生外侧壁破裂的可能性就越大，这是因为环周皮质周长越少，残留的能够提供固定和力学支撑作用的骨皮质也逐渐越少；而外侧扩孔点周围皮质越少，则术中发生外侧壁骨折的可能性也越高，所以环周皮质可能比单独的外侧壁厚度更具有指导意义。外侧壁厚度是目前预测是否发生医源性外侧壁破裂最简捷的参数，仅需进行骨盆正位片检查，已经被广泛接受，随着研究的深入，相信将会有更完善及准确的参数用于外侧壁的评价。

3 外侧壁的临床意义

外侧壁可以在髓外固定时为头颈骨折块提供支撑，并允许头颈骨折块向外侧滑动，从而同股骨外侧皮质紧密接触，当早期负重时不论髓内还是髓外固定，外侧壁具有抗内翻及旋转的作用［18］。同时对于指导内固定的选择更是具有明确的临床意义，对于外侧壁厚度<20.5 mm的患者，如果采用DHS固定股骨外侧壁大约会有一半的区域被头颈螺钉的扩髓钻磨去，残留的外侧壁面积缩小，股骨近端内侧承受压应力而外侧承受张力，面积越小，其局部承受的压强越大，就越容易导致固定的失败。Palm［8］的研究表明使用DHS固定发生外侧壁破裂的概率为21%，Hsu［9］的研究也证实了这一结论，在其纳入研究对象的病例中，约有20.1%的患者发生了破裂。最近的一项使用DHS治疗转子间骨折的回顾性研究发现，19.4%的患者发生外侧壁破裂，其中外侧壁厚度<21 mm时，外侧壁破裂的概率为68%，同时发现几乎所有的外侧壁破裂的患者均发生了骨折远端的内移，发生内移的22例患者中，9例的内移程度超过了股骨直径的1/3，外侧壁破裂患者术后Harris评分为65.88，远低于外侧壁完整的患者的评分（73.1），且差异具有统计学意义［18］。以上的研究结果显示，在使用DHS治疗转子间骨折时，外侧壁破裂非常常见，发生外侧壁破裂后患者的功能远低于外侧壁完整的患者，所以对于外侧壁不完整的患者，DHS并不是治疗的首选。髓内固定，尤其是PFNA，具有中心固定，力臂短，同时主钉具有弥补部分外侧壁功能的作用，所以对于外侧壁不完整型骨折，多建议采用髓内固定［19］。张志山等［20］通过对87例外侧壁不完整的患者的追踪随访发现，使用InterTan和PFNA固定的患者的Harris评分优良率高于使用DHS和钢板固定的患者，且差异具有统计学意义。目前认为对于外侧壁不完整的患者，髓内固定是治疗的金标准。相对于转子间的松质骨，股骨外侧皮质的强度高，能够为头颈螺钉提供足够的把持力，并使头颈骨折块随着螺钉的旋入逐渐向外侧移动，产生一个加压的效果。当早期站立行走时，外侧壁又可以起到悬吊及“配重”的作用，对抗头颈骨折块的内翻倾向。

4 小结

股骨近端外侧壁是一个外科概念，其明确的解剖位置目前尚存在争议。股骨近端外侧壁的完整性主要依靠外侧壁厚度进行评估，其完整与否对于内固定物的选择具有重要的指导意义，对于外侧壁不完整的患者，髓内钉固定是金标准。但是随着对外侧壁认识的进一步加深，以及冠状面骨折线对于外侧壁强度的影响，对于单纯依靠外侧厚度来判断外侧壁完整性的原则产生了挑战和质疑。但不论如何，术中保持外侧壁的完整仍然是成功治疗转子间骨折的关键因素之一，应该引起广大骨科医生的重视。