阿尔茨海默病之气血津液辨治*

程越，于漫，王彩霞

辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847

阿尔茨海默病即老年痴呆，是一种起病隐匿以进行性神经系统退行性改变为特征的疾病，临床表现为记忆、思维、语言和认知的损伤，常伴有日常生活能力丧失以及人格改变、抑郁等精神症状，是痴呆的主要类型之一。中医学对于阿尔茨海默病的记载多以对其症状的描述为主，如“呆病”“好忘”“不慧”“健忘”等，其“本虚标实”的病机特点已成共识，虚证多以气血虚弱首发，标实又以痰浊、血瘀多见[1]，因此，从气血津液的吐故纳新探讨痴呆的病机和治疗，以期化繁为简，为痴呆的防治提供了更多的选择以及研究方向。

1 气者，精神之根蒂也

1.1 气为人之根本《脾胃论·省言箴》曰：“气乃神之祖，精乃气之子……积气以成精，积精以全神。”神是对人类生命活动的高度概括，是中医理论中重要的概念，包含精神、意识、思维活动等，痴呆这一病症的主要表现即为神智异常与认知障碍，可见神智与气一脉相连。五脏皆藏神又被称为“五神脏”，五脏各有所主，神、魂、魄、意志都是神智的不同体现形式，五脏精气充足是形神合一的前提。气的概念相对广义，可涵盖五脏之精气，又可指卫气、营气、清气等。气的生成是五脏协同工作的结果，更是生命活动之基础，故张景岳曰：“人只有生，全赖此气。”气的诸多形态源于肾中先天之气，与肺肾两脏密切相关，受后天脾胃水谷之气的滋养。《灵枢·平人绝谷》认为水谷之气可化精成“神”，可见气的荣衰虽以肾中精气为基，却更依赖脾胃的功能，且脾胃为五脏气机之使，气升降出入有序，水谷之气、五脏之精和吸入的清气才能发挥其生理功能。故中气充足，气机调畅，则脾升胃降，精神矍铄，脑髓得养，神智自明。

1.2 气衰则神乱《灵枢·小针解》曰：“神者，正气也，神寓于气，气以化神，气盛则神旺，气衰则神病，气绝则神亡。”气的生成、转输障碍均在不同程度上影响神智的异常，进而导致痴呆的发生发展。一身之气充足则神有所依，若气虚神失所养必扰人心智，五脏之精气虚衰，直接影响五神脏的生理功能，继而影响神智的清明。气盛则神旺，然气过盛则过犹不及，中医理论认为气有余便是火，五志过极皆可化火，火性炎上易扰心神，耗伤精血，正如《推求师意·健忘》所言：“凡心有所寄与诸火热伤乱，其心皆健忘也。”

气机失调亦与痴呆相关，升降出入失序，神智受阻，《素问玄机原病式·火类》曰：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为之用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用。”气结聚不得发越而为“郁”，以气郁为先，情志不舒是气郁的首要病因[2]。《华佗神医秘传·治痴呆神方》中提出情志因素可致痴呆的发生，“常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞恚而成者。”《石室秘录·呆病》中亦有“呆病抑郁不舒”相关的论述，可见情志之郁可直接或间接导致痴呆的发生。《辨证录》亦云：“呆病之成，必有其因，大均其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。”提出痴呆是情志不畅与精气衰败共同作用的结果，可见调畅情志，精气充足是神智清明的前提条件。

2 血气者，人之神

2.1 血脉和利，精神乃居《玉机微义》有云：“血者，神气也，持之则存，失之则亡。是知血盛则形盛，血衰则神衰。”血的形成源于营气与津液，正如《灵枢·决气》所说：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”二者在心的“化赤”作用下形成血液。《素问·五脏生成》云：“肝受血则能视，足受血则能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”上荣元神之腑，下濡四肢百骸。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”脑为“奇恒之腑”，虽不似五脏之形，不具六腑之责，然脑窍又被称为空窍，泛指神窍和官窍，目口鼻耳亦属清空之窍，气血上行耳聪目明，口齿清，思维谋虑得以形成，官窍得荣，神窍得养，神机得以化生[3]。

2.2 血气衰少，精神昏愦神为血气之性，血与神自然不可分。《医家四要》中说：“血疾始发，志意不乐，甚则精神痴呆，言语无伦。”《直指方·血荣卫气化》云：“血之为患……蓄之在上其人忘。”可见血病是痴呆的诱因之一。血为气之母，气血两者本就辅车相依，气为血之帅，气血同行，气至血亦至。古人说气血犹泉，气血盛则精气源源不绝，神窍才能得养，若气血不能上荣，日久则会发为健忘或是痴呆，正如《医学衷中参西录》所言：“血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经。”《圣济总录》提到：“健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愦。故志动乱而多忘也。”气血至脑髓充盈，神有所养，气虚血少则脑髓渐亏，若气血逆行，二者失其本位，必扰人心智。《素问·调经论》云：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”气滞于上，血瘀于下，血气相离，令人善忘。若血行是度，血脉不畅，瘀阻经脉，亦令人好忘。《伤寒论》云：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”《血证论》指出：“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血猝得健忘者，每有瘀血。”由此可见，无论血病于上抑或是血病于下，血虚或是血瘀，都是痴呆的致病因素，同时虚可致瘀，日久两者常相间为病[4]。

3 津液相成，神乃自生

3.1 津液和调，脑髓得充津液是人体内一切正常水液的总称，是阴阳二气化生的结果，津者质稀，液者质稠，共同发挥滋润濡养脏腑、脑髓、肌肉四肢、皮肤官窍的功能，是脏腑间协同作用的结果，《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”津液分别由大肠、小肠所主，其运行以三焦为通道，后又由肺、脾、肾三脏的协作转输与三焦的气化功能输布至四肢百骸。《素问·六节藏象论》曰：“气和而生，津液相成，神乃自生。”说明神的生成不仅是气的作用，更是津液濡养的结果，津液代谢正常，则神有所依，各类精神活动可正常进行。饮食水谷为津液之本源，是后天一切生命活动的物质基础。《灵枢·五癃津液别》有云：“五谷之津液，和合而为膏者内渗入于骨空，补益脑髓。”且五脏又称为“五神脏”，五神由五脏所主，脾藏营，营舍意。《类经·藏象类》言：“意志思虑之类皆神也。”可见脾脏在津液养神的生理活动中扮演了重要的角色。再者言之，津血本同源。《灵枢·痈疽》曰：“津液和调，变化而赤为血。”二者同源于水谷精气，是彼此重要的组成部分，一荣俱荣，一损俱损，生理上相互依托决定了两者在病理上的互相影响，故言津液和亦是神志活动的基础。

3.2 津液不化，凝聚为痰津液代谢异常会导致神智失常。《灵枢·决气》有云：“津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫痠，耳数鸣。”津液不足会出现皮肤失泽，关节屈伸不利，耳鸣，脑髓失养继而出现言语错乱、健忘等一系列病理表现，而津液不化则会凝聚为痰，变证频生。《医宗金鉴》言：“痰者，水谷所化之津液不能四布。”《景岳全书·痰饮》亦云：“痰即人之津液，无非水谷之所化。此疾亦既化之物，而非不化之属也。”而痰浊是痴呆的重要病理因素[5]。《石室秘录》指出：“痰气最盛，呆气最深。”《医林绳墨》也指出：“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也。”《辨证录》有云：“痰积于肠中，盘踞于心外，使神明不清，而成痴呆矣。”脾主运化水液，为生痰之源，若脾胃强健则水谷随食随化，可化血气为用。《景岳全书·杂证谟》曰：“正以无气不能运化，愈虚则痰盛也。”若脾胃虚，虚可生痰，水液不化，日久痰可致瘀，痰浊可由衰老而生，也是加快脑衰老与损伤五脏功能的病理因素，痰浊会在三焦气化的作用下到达周身各处，痰蒙脑窍则脑失濡养，神机失用，发为痴呆[6]。

4 气血津液“一源三岐”，病常相因

气血津液是人体生命活动的物质基础，三者是人体精微物质的三种表现形式，所谓“一源三岐”，即三者的化生转输直接或间接生于脾胃且凭借脾胃的运化、升清功能而成为人体生命的源泉，且彼此之间互相依托，《读医随笔·气血精神论》有云：“夫生血之气，营气也。营盛即血盛，营衰即血衰，相依为命，不可分离也。”《灵枢·邪客》亦有云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”且就功能而言，气能生血行血，血能载气行气，可见气血之间互根互生互用。气血源于饮食水谷精微，脾主运化，其盛衰自然与脾胃密切相关。《医门法律·虚劳论》云：“盖饮食多自能生血，饮食少则血不生。”脾为后天之本，是气血生化之源，同时也是津液之源。《读医随笔·气血精神论》云：“津亦水谷所化……使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中，不可无此，无此则槁涩不行矣。”津液在气血的运行中能起到通而不滞、濡润脉道的作用，气与津液亦相辅相成。《血证论·阴阳水火气血论》提到：“气行水亦行……水化于气，亦能病气，气之所至，水亦无不至焉。”由此可见，气、血、津液三者同源于脾胃，其盛衰则赖于脾胃功能的强弱，且彼此之间互相影响，共同为生命活动提供物质基础。

《素问·调经论》云：“气血不和，百病乃变化而生。”气血津液生理功能上的相因相生决定了病理改变的互相影响。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“血不利则为水。”《血证论·阴阳水火气血论》亦有云：“故水病则累血，血病则累气，气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血，阴分之血液不足，则津液不下而病气。”可见血与水、血与气常相因为病，三者自身的代谢异常，如气滞、痰浊、血瘀之变又或交互发生，气滞则无力推动血行，血瘀则阻碍气道，气机升降失常则水停为痰。因此，气血津液生理功能正常是三者互通互用的前提，更是脏腑神志功能活动的基础。

5 从气、痰、瘀论治阿尔茨海默病

气血津液代谢异常是痴呆的致病因素，且常相间为病，其辨证论治基于治病求本、标本同治的原则，临床上从气、痰、瘀以及其兼夹致病的角度论治痴呆均收获了不错的临床疗效。

气为一身之根本，就痴呆这一病症而言，气的异常无外乎气虚与气滞，气化失常是衰老与老年痴呆症的共同病机[7]，气虚则生化乏源不能充养脑髓，气滞则血行不畅瘀阻脑窍，其预后转归也常与气之盛衰相关，与张景岳在《景岳全书·杂证谟》中对痴呆的预后观点相合，书中有云：“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气、元气之强弱。”气于痴呆的重要性不言而喻。气血本不可分，《格致余论》云：“血气者，身之神也……若夫血气两亏，痰客中焦，妨碍升降，不得运用，以致十二官各失其职，视听言动，皆有虚妄。”可见气血亏虚是机体本虚致呆的重要因素，因此理气补血药常贯穿治疗过程始终。临床研究表明，针对气血亏虚的老年痴呆患者，运用中药治疗可明显改善其认知功能和精神状态[8]。一项对于历代医家治疗痴呆的用药规律研究也佐证了该观点，治疗痴呆的常用药物以补益气血、调和阴阳、开窍宁心为主要功效[9]。如《备急千金要方》所载的开心散，方用人参、远志、茯苓、石菖蒲。方中人参、远志均有补益元气，养心安神之效。

气滞则津液不行，聚而成痰，历代医家亦强调痰与痴呆的关系。《石室秘录》提到：“治呆之奇法，治痰即治呆也。”有关痴呆的体质学说研究也佐证了痰湿体质是其发病的重要病理生理基础[10]，且痰湿质的患者主要表现为记忆力认知损害。《血证论·阴阳水火气血论》云：“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气。”正如朱丹溪在《丹溪心法》中所说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”气液宣通，神机得运[11]。常富业等[12]以气液理论为辨证基础，通过开玄府、通气液的方法，运用醒脑散治疗老年痴呆症，患者智力状态量表积分较治疗前积分增加，状态好转，疗效明确。动物实验也证实，涤痰汤可改善大鼠痰浊证的表现，减轻氧化应激反应，修复神经损伤，改善大鼠的认知功能[13]。气虚可致痰致瘀，瘀阻清窍，且痰瘀常相间为病，令病势更为缠绵复杂，因此应重视痰瘀并治。如抵当汤作为“瘀血致忘”的治疗方剂首载于《伤寒杂病论》中，其组方多为活血化瘀之品，现代药理学研究表明，抵当汤的组方中多数药物具有抗凝血和抗血栓的作用[14-15]。临床研究也显示，运用抵当汤加减可恢复部分患者的语言功能及生活能力[16]。《金匮要略》当归芍药散原主医妇科疾病，然现代药理学研究表明其对于老年痴呆亦有良好的疗效[17]。对于痰瘀互结型痴呆更应随证治之，电针或传统针灸均对阿尔茨海默病有辅助治疗作用[18-19]。

6 结语

阿尔茨海默病起病隐匿，发病机制较为复杂，现代医学相应的治疗手段如胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂等，在起到治疗作用的同时常伴有恶心呕吐等不良反应。中医药可发挥其多靶点协同作用的特点[20]，具有不可替代的优势，针对阿尔茨海默病本虚标实的病理特点，多种中药复方都具有明确的客观疗效，故阿尔茨海默病的治疗应在补气养血的基础上，佐以祛瘀化痰之法，不断深入其作用机制研究，以期为阿尔茨海默病的诊治提供更为广阔的思路。