从《伤寒论》热厥论治脓毒症休克*

容勋，吴思慧，陈伟焘，翁书和

1.广州中医药大学，广东 广州 510080； 2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510080

脓毒症又称脓毒血症，是指感染而引起紊乱且失调的宿主反应及危及生命的器官功能衰竭[1]。依据病情发展程度不同，脓毒症可进展为脓毒症休克甚至是多器官功能衰竭[2]。脓毒症休克是指给予脓毒症患者足够的液体复苏后，仍出现持续性低血压及血乳酸水平的升高[3]。虽然脓毒症休克治疗上有抗感染、液体复苏等有效地治疗措施，但死亡率仍居高不下，其病情严重程度与患者感染程度相关[4-5]。如何维持脓毒症休克患者血流动力学稳定及有效抑制体内过激炎症反应是当今治疗脓毒症休克的关键所在。

厥证病名最早源于《黄帝内经》，概括起来可分为两类表现：一种是指突然昏倒，不知人事，如《素问·大奇论》曰：“暴厥者，不知与人言。”；另一种是指肢体和手足逆冷，如《素问·厥论》曰：“寒厥之为寒热也，必从五指而上于膝”[6-7]。而《伤寒论》中厥证的论述继承了《黄帝内经》中“手足逆冷为厥”的论点，重点在于论述感受外邪而发厥。笔者研究认为，《伤寒论》中热厥发病特点与临床表现与现代医学上脓毒症休克有许多相似之处。本文从《伤寒论》辨厥阴病脉证并治中热厥证条文入手，阐述热厥与脓毒症休克的关系，从热厥治法中探究中医治疗脓毒症休克的原理，从而为中西结合治疗脓毒症休克提供新的思路和理论依据。

1 《伤寒论》热厥浅析

“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。” 厥阴为伤寒外感疾病传变之最后一经，主要症状以肢厥、神昏、下利、呕吐为主。厥阴经传变之时阴尽而阳将升，疾病的邪正交争、进退消长最为激烈，病理变化也最为复杂[8]。故《伤寒论》里厥证可分为寒厥、热厥、蛔厥、痰厥、血厥、脏厥、血虚寒郁而厥、水厥等。热厥病总论见于《伤寒论》第335条：“伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热着后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂舌”。热厥的病因病机为热邪内陷厥阴，阻隔阳气，致阴阳不相顺接，而形成厥，所以热厥为内真热而外假寒之证。热厥虽然表现为手足厥冷，但同时有里热征象[9]。正如程郊倩所论：“此证孤阳操其胜势，厥自厥，热仍热，厥深则发热亦深，厥微则发热亦微，而发热中兼夹烦渴不下利之里证，总由阳陷于内，菀其阴于外而不相接也”[10]。

2 热厥与脓毒症休克

关于厥证本质探讨，李杭洲等[11]研究认为厥证与现代医学中休克相类似，而热厥可对应感染性疾病引起的休克，即脓毒症休克。笔者认为《伤寒论》中的热厥对应现代医学中脓毒症休克的依据主要有以下三方面。一从病因方面，热厥和脓毒症休克都是由外界致病因素引起。《伤寒论》是一本论述六经辨证治疗外感疾病的专著。外感病的发生是从太阳经开始的，因为太阳主表，外邪不经太阳经则无法进入人体；而外感病在太阳经一旦失治、误治，外邪可入厥阴。有学者认为中医外邪概念大概等同于现代医学中致病性细菌或病毒[12]。脓毒症休克是由细菌、病毒引起的严重感染性疾病，可由急性感染发病或原本局灶性感染急性加重引起。故热厥与脓毒症休克都是由外界微生物引起的急性感染性疾病，两者病因相同。二从病情变化及进展方面，两者均属于急性感染性疾病后发展为急危重症。纵观现代医学对于脓毒症的认识，30年前美国胸科医师学会和美国危重病医学会将脓毒症定义为感染引起的全身炎症反应综合征(Sepsis 1.0)，诊断侧重于炎症症状和炎症指标。2016年，Sepsis 3.0重新定义为宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍，诊断以感染基础上加SOFA评分>2分为标准，强调了感染导致的器官功能障碍[13]，而并非单纯强调全身炎症反应严重程度。脓毒症休克则为脓毒症病情进展后引起微循环衰竭的急危重症，死亡率高、预后差。仲景认为，伤寒发病，外邪传入顺序是由太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴，厥阴病也是所有疾病最后的阶段。因为厥阴为病乃人体阴阳之气不能正常交替，即所谓“阴阳气不相顺接”，再发展就是“阴阳离厥”，就是死亡。故厥阴病病情最为危重，所以厥阴病之中死症最多[14]。热厥为厥阴病中主要论述的病症，因邪热深伏于里，迫阴于外，以致阴阳之气不相顺接，使脏腑真气受损而病重危候，同样也强调外感疾病急性进展对人体机能的损害，与脓毒症3.0定义有相似之处。三从临床症状方面，热厥和脓毒症休克有类似之处。热厥病主要症状为发热、肢厥，可伴有烦渴、小便不利或下利等，如《伤寒论》第375条：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤”。而脓毒症休克临床发作时，可见有烦躁、高热、呼吸急促、心慌、呕吐，四肢皮温降低，尿量减少等症状[15]，类似于热厥病证所论述的病症表现。因为有重症感染，故患者会发热、烦躁，因为细菌的内毒素引起炎症因子大量释放，会导致循环障碍，所以出现手足厥冷、小便不利等休克表现。

3 热厥治法与脓毒症休克

《伤寒论》中论述热厥治法为“厥应下之”，后又有论述“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。结合《伤寒论》论述热厥治法的原文多以清热法或通下法为主，故此处“厥应下之”不能概以通下法论之。若热厥伴见阳明肠腑燥实的，自宜治以攻下，方以小承气汤，内泄肠腑热结、外解厥阴气滞；若腑实未见，而是无形邪热内郁，阳气郁遏不能通达四肢，当以甘寒清热，方以白虎汤，则里热得清，阳气得通，肢厥可愈。肖相如[9]认为，“厥应下之”中“下”字应包括“清法”及“下法”。故清热与通下为热厥病的根本治法。

中医认为，脓毒症归属于 “热病”“温病”的范畴，由于温、热、火邪三者性质相类似，因而均统称为热。热邪之由不外乎外感温热之邪，或者风寒湿之邪入里化热，从而形成里热偏盛之证。又因热盛则为毒，因此，热与毒常互相胶结，形成热毒壅盛之证[16]。脓毒症休克因热毒壅盛，灼烧气阴及脉络，脏腑受损，机体阴阳、气血逆乱，进一步生成毒邪，出现恶性循环，最终阴阳之气不相顺接而产生危候[17]。

随着分子生物学领域研究的发展，近年来对脓毒症的病理生理机制有了进一步理解。脓毒症发病机制主要有以下三方面，一是炎症反应平衡失调。感染后病原微生物一方面产生各种产物，直接通过病原相关的分子模式造成杀伤细胞、侵蚀机体的损伤；另一方面，激活人体免疫系统，释放多种细胞因子，通过损伤相关分子模式造成组织破坏，早期以促炎因子为主，晚期以抑炎因子为主。促炎与抑炎作用的失衡将会启动炎症级联反应，最终导致机体各脏器损伤，发展为多器官功能衰竭[18]。二是免疫功能紊乱。脓毒症引起炎症反应失衡，进一步引起免疫麻痹/免疫抑制状态，主要包括T淋巴细胞克隆无反应性、CD4+T 淋巴细胞分化功能异常、T淋巴细胞、B淋巴细胞异常凋亡[19]。三是凝血功能障碍。脓毒血症状态下，体内可存在组织因子异常表达、生理抗凝机制抑制以及纤溶途径的抑制，三者共同作用下可引起体内循环广泛微血栓形成，引起弥散性血管内凝血以及相关脏器功能损害。而在脓毒症休克患者中，还存在着微循环障碍和细胞代谢水平异常。在内毒素和炎症因子的共同作用下，脓毒症休克患者体内可出现局部组织低灌注、微循环弥散功能障碍、毛细血管密度降低以及血流异质性加强等病理生理改变[20]。国内外临床研究发现，脓毒症休克患者病情严重程度与体内炎症因子水平成正相关[21-22]。故在脓毒症及脓毒症休克病理产生机制上，炎症反应扮演着重要角色。

白虎汤由生石膏、知母、炙甘草、粳米组成，具有清热泻火、除烦生津功效。现代药理研究发现白虎汤具有解热、抗菌、抗炎、提高免疫力等作用。白虎汤能降低发热家兔TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性因子水平，升高CD8+，CD4+与CD4+/CD8+的表达[23]。对于内毒素诱导的脓毒症大鼠模型，白虎汤能显著降低大鼠体内促炎因子和抗炎因子水平，调控炎症因子表达[24]。胡星星等[25]研究发现白虎汤对脓毒症患者具有免疫调理、器官功能改善的作用，能明显降低脓毒症患者IL-6、TNF-α 水平，减轻全身炎症反应，使炎症指标水平下降幅度更大更快，与常规治疗组比较，中药组患者SOFA评分及器官功能损伤程度更轻，器官功能恢复更快。同样为清热类方剂代表方——黄连解毒汤，能通过调控TLR4受体，阻断炎症因子表达，从源头阻断导致MODS发生的“炎症级联反应“[26]。此外，临床研究发现，黄连解毒汤不仅能抑制脓毒症/MODS患者炎症反应进展，还具有改善其凝血功能，降低血乳酸水平，稳定体内微循环灌注等作用[27-28]。在中药注射剂方面，具有清热解毒作用中成药注射剂如热毒宁、痰热清，同样能降低脓毒症休克患者体内炎症因子水平，一定程度上改善患者预后[29-30]。总的来说，清热法治疗脓毒症/脓毒症休克是通过调控炎症因子水平，降低全身炎症反应程度，从而减少炎症反应对各个脏器系统的损伤，延缓病情向MODS发展。

脓毒症发生时，肠道菌群比例和数量的改变以及肠道菌群的移位引起的炎症瀑布反应被认为是脓毒症病情进展的重要因素之一[31]。通里攻下法能荡涤肠道，使实邪积滞排出，改善脏器血流灌注，减少内毒素的易位，从而使脏器功能得到恢复。临床研究表明，通里攻下法的代表方大承气汤能增加脓毒症休克患者的胃肠蠕动、改善胃肠功能，清除肠道的内毒素和致病菌，保护肠道屏障功能，还能降低炎症介质的产生和释放[32-33]。此外，动物研究表明，大承气汤能降低脓毒症合并肺损伤大鼠体内浆炎症因子及内毒素水平，改善肺血管通透性[34]。而对于MODS大鼠，大承气汤可以通过调控大鼠小肠平滑肌细胞中抑制凋亡基因Bcl-2的表达，使细胞凋亡较少，从而维持胃肠平滑肌细胞形态学完整性，显著改善MODS大鼠胃肠梗阻的症状[35]。

4 结语

综上所述，《伤寒论》里热厥的本质应为现代医学中脓毒症休克。而“厥应下之”，提示我们热厥的治疗应以清热或攻下为主。无论是从热厥或脓毒症休克中医的病因病机上，还是从现代药理学及临床研究上，清热法与攻下法均是治疗脓毒症休克的主要而有效的方法。但由于脓毒症休克病因病机复杂，临床应根据患者情况辨证施治，在清热法或通下法的基础上辅以益气固脱或活血化瘀等疗法，以取得更佳的临床疗效。《伤寒论》对于热厥病的论述，为中医治疗脓毒症休克提供了重要的指导意义。