基于《外科正宗》治疗疮疡思维论治溃疡性结肠炎*

张渊博，李宇栋，董庆志，刘子号，张书信

1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029； 2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；3.北京市肛肠医院，北京 100120； 4.北京中医药大学东直门医院，北京 100700

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是由多因素综合导致的肠道非特异性炎症性疾病，具有反复发作的特点，治疗难度大，且病程长者癌变的风险也随之增高。随着社会经济发展，我国的发病率呈迅速增长的趋势[1-2]。现代医学治疗UC多采用5-氨基水杨酸制剂诱导缓解，无效者则采用糖皮质激素、免疫抑制剂甚至生物制剂[3-4]。中医药治疗轻中度UC，可达到诱导疾病缓解的目的，并可逐渐减量、停药，针对患者的个体化用药，减少不良反应、提高患者的依从性。UC多归于中医内科学范畴，笔者通过研习外科经典《外科正宗》，认为UC符合中医外科学的疾病特点，临床治疗时采用外科思维指导亦收到不俗的疗效。

1 分期论治，法于疮疡

UC最早可归于《黄帝内经》中“肠澼”的范畴，症状为便血、下白沫、下脓血、腹痛。随后，历代医家对此证的命名不尽相同，或曰“滞下”，或曰“久痢”，或曰“休息痢”，或曰“脏毒”，但所述症状皆同于《黄帝内经》。张仲景将泄泻、痢疾统称为“下利”，并创葛根芩连汤、白头翁汤、理中汤、黄芪汤、乌梅丸等诸方治疗UC，效果显著[5]。《金匮要略》言：“设不差，必清脓血，以有热故也……下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也。”依据UC病机特点可分为邪盛和正虚两期。《外科正宗》云：“内热甚者，量加消毒清剂。”邪盛期病机为脾虚挟湿热，此期外邪乘虚攻于肠胃，阳盛迫阴，则耗伤阴血。外邪新入，正邪交争激烈，故所见之证皆为实为热。湿热灼伤肠道脂络则黏液血便，血络阻滞不通则腹痛。UC患者肠道气血瘀滞，津液传导失常故腹泻。此期患者气血尚充盛，毒邪内蕴肠道，应急予寒凉之药攻利。随着邪气内入，耗损日久，人之气血渐衰，邪气日盛，UC转为正虚期。刘杰民等[6]研究认为由实转虚，由脾及肾是UC的基本演变规律。《明医杂著》认为：“痢稍久者不可下，胃虚故也。”此期病机为脾肾阳虚挟有寒湿，运化不足则气血虚弱，虚火内炽则便血，肠络阻滞则腹痛，水湿不运则腹泻。临床可见腹胀、嗳气食少、畏寒、水谷不化等脾肾阳虚症状。临证强调“五脏亏损，气血大虚，法当纯补”。

临床研究发现UC的靶器官是结直肠，肠镜下肠黏膜可见不同程度的充血、水肿、糜烂，形成特征性隐窝脓肿，脓肿溃破后形成溃疡，溃疡面上覆脓苔，伴有弥漫性出血。有研究显示UC符合“肠痈”的特点，借鉴外科疮疡发病的初起、成脓、破溃的病情进程特点，灵活使用消、托、补法，组方时始终重视化瘀通络法[7-8]。《医略》云：“以痢之赤白为脓血，即是痈疡之类……论痢之证治之理，正与痈疡机宜暗合。”综上可见，UC的肠道表现符合“疮疡”的疾病特点。现代医学认为，唯有全部切除靶器官才能彻底治愈此病，反复发作的UC患者罹患结直肠癌、血液系统恶性肿瘤的风险明显高于一般人群[9-10]。UC的严重程度及不良预后符合中医疮疡毒邪内陷的理论，借鉴疮疡的治法临床也取得很好的效果[11-12]。因此，UC虽表现为肠道便血，但理论实践均表明其治疗可法于疮疡。

2 运用《外科正宗》思维论治溃疡性结肠炎

2.1 顾护脾胃，重视气血时时顾护脾胃、补养气血是《外科正宗》的一大特点。《外科正宗》认为：“盖疮全赖脾土，调理必要端详。”四肢百骸均赖脾土的滋养，脾胃盛则气血壮，脾胃弱，则气血衰。脾胃受伤则精神气血日亏，脏腑脉络日损，肌肉形体日削。《外科正宗》云：“治当大补，得全收敛之功，切忌寒凉，致取变生之局。”因此，十全大补汤、人参养荣汤、托里清中汤、圣愈汤、托里温中汤、香砂六君子汤、加减八味丸均是疮疡常用之方。UC患者在免疫构建时期所形成的娇弱的免疫系统会导致抵御疾病的能力偏弱，易产生无效免疫反应，从而易于发病[13]。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。气血是人一身之本，气血旺盛则不易患病，虚弱则易患病且迁延难愈。《外科正宗》认为：“凡年壮气血胜毒则顺，年老毒胜气血则险。”久病者脾胃功能多虚弱，脾胃为气血生化之源，生化不足则气血难以托毒移深居浅，致病程缠绵。疮疡多因火毒所生，但人有气血虚实之分，邪盛者易走黄，正虚则易内陷，故治疗时须辨明气血及邪之虚实。UC患者脾胃素弱，气血不充，毒邪易生内陷。张声生认为溃疡性结肠炎的基本病机乃气血失调，而湿、热、痰等病理产物则在此基础上产生[14]。故治疗时攻散之中不离温补。《外科正宗》又云：“脉虚病虚，首尾必行补法；表实里实，临时暂用攻方。”对于湿热内蕴而气血充实者，可暂用白头翁汤、芍药汤等促使毒邪消散，药物选白头翁、黄连、黄柏、贯众、秦皮、马齿苋等，气血虚弱者则应攻补兼施，在大队清热解毒药之中加用黄芪、白术、当归、党参等扶助正气之品，祛邪不过于伤正。《外科正宗》认为：“已溃时下脓，腹痛不止，饮食无味者，宜托而补之。”疾病缓解期正虚者予托里消毒散、神功内托散加减，大便白多赤少者加炒苍术、薏苡仁，伴不同程度发热者加金银花、葛根，里急后重者加槟榔、枳壳等，久泻不止者加赤石脂、石榴皮以收涩。《医宗必读·痢疾》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者。”温补脾阳的同时也要看到温肾阳的重要性。

2.2 慎用寒凉，温清并用《伤寒论》曰：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”指出下利、便脓血亦可见于少阴寒证，此时应温中收涩。朱丹溪也认为痢疾热证虽常见，但仅见热证观点尚有局限，在《局方发挥》中说：“余近年涉历，亦有大虚大寒者，不可不知。”大肠属阳明，受邪易实，脾乃太阴，其气易虚，实则易热，虚则有寒，故UC为病易形成寒热错杂之证，寒热错杂难以截然分清，故治疗时纯用清热或温补可能加重病情。《金匮要略》言：“热利下重者，白头翁汤主之。”白头翁汤清热解毒、凉血止痢，可除肠道湿热之邪。《外科理例》曰：“阴滞以热治之。”附子理中汤等温热药可温补脾肾[15-16]。《外科正宗》云：“诸疮原因气血凝滞而成，切不可纯用凉药，冰凝肌肉，多致难腐难敛，必当温暖散滞、行瘀拔毒、活血药用之方为妥当也。”温清并用时，寒凉药可制约温热药的燥热之性，温热药可解决寒凉伤阳的弊端。根据寒热盛衰，寒凉、温补药物的主次也应不同，如湿热之邪正盛时应重用寒凉药，辅以温热、益气补脾，气滞血瘀及脾肾阳虚时应以温热药为主导，佐以清热止泻、行气活血药。治疗UC虽提倡使用寒凉药，但忌妄用寒凉。《素问·举痛论》中提出：“寒气入经而稽迟，泣而不行。”寒主凝滞，寒凉药物会增加气血凝滞的程度，加剧疾病向脾肾阳虚夹寒湿转化。湿热之邪偏盛时，寒凉的组方之中适当加入性热之附片、咸温之鹿角霜等，既可以扶助脾肾之阳，又可以避免大队寒凉药物“闭门留寇”之弊端。

2.3 风药增益效果风药在疮疡、皮肤、肛肠等疾病治疗中的增效作用由来已久，得到许多医家的推广应用，甚至在治疗以清热解毒为主要治法的疔疮中也可见到风药的配伍。如《中医外科理例》中治疗眉心疔时所用的清热夺命汤加减。湿热之邪是UC发病的主要病因，且贯穿病程的始终，根据中医“风能胜湿”的理论，组方时适当加用风药，可起到增效的作用。古代医家多认为感受风湿热邪是下痢脓血的重要病因，如《素问病机气宜保命集》言：“脏腑泻痢，其证多种，大抵从风湿热论。”《三因极一病证方论》言：“纯下清血为风。”现代文献研究亦认为外感六淫邪气是UC发病的重要原因[17]。《疡科心得集》言脏毒治法“先当解散脾胃风邪”“后随其冷热治之”。风药具有升发疏散的特点，解表有助祛毒，疏风有助活血，祛风有助胜湿[18]。荆芥、防风可改善UC患者腹泻、腹痛、黏液血便及中医证候积分。席向阳[19]研究认为，防风通过抑制TNBS/乙醇UC大鼠COX-2的表达，从而减轻炎症反应。肠胃虚弱是UC的病机，治疗时应注意温补脾胃，而风药与补益药物相配其功益彰。如李东垣所谓：“参术补脾，非防风、白芷以引导之，则补药之力不能到。”荆芥、防风、白芷等风药与黄芪、党参等补益药联用，一补一攻，攻邪不伤正，且振奋脾气，有助气血生化。风为百病之长，黄淑芬[20]总结前人观点认为，治血先治风，风去血自通。UC病程中风瘀常相互为患，而风药可起到增加全方畅气行血的作用，达到事半功倍的效果。

2.4 善于调和荣卫《医林改错》曰：“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本。”气滞血瘀的病理状态伴随UC整个疾病进程。便血是UC的特征性症状，治疗时不应见到出血而将活血化瘀法视为禁忌。UC患者体内促炎因子与抗炎因子失衡，促炎因子介导的炎症反应导致局部血液循环障碍，并促使微血栓的形成，致肠道黏膜细胞缺血缺氧，屏障功能降低，以致黏膜溃疡。李良琼等[21]发现UC患者活动期的凝血-纤溶系统较之缓解期更为活跃，且前者凝血因子Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅴ、Ⅱ及D-二聚体明显高于非活动期患者。中医认为顽症、痼疾等疑难病，多有瘀血作祟，瘀血为离经之血，不受气之统摄，不能濡养脏腑，瘀血不去则新血难生，疮疡难以愈合。《外科正宗》认为：“凡疮皆起于荣卫不调，气血凝滞，乃生痈肿。”肠络瘀血是UC的重要病理特点，虽瘀滞程度不同，但贯穿疾病全程。只要辨明患者存在血瘀状态，给予适当活血药物，则能解决瘀血，正所谓“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。活血药物如水蛭、茜草、蒲黄、赤芍、川芎、延胡索、乳香、没药等，应用得当常取得明显效果。中医认为气血相依，《周慎斋遗书》曰：“久痢必用制过乳香、没药，行气行血。”青皮、陈皮、木香、槟榔、厚朴等气药与血药同用，相得益彰。《神农本草经》载水蛭：“主逐恶血；瘀血月闭，破血瘕积聚，无子；利水道。”水蛭具有抗细胞凋亡、抗血栓、抗炎、抗肿瘤、抗凝血等药理作用[22]。张锡纯认为水蛭“于气分丝毫无损，破瘀血而不伤新血”，具有行气活血而不耗散的特点。治疗UC可常用水蛭破血通经，尤适用于便血严重者，笔者临床水蛭用量在5 g以上者，有显著的改善便血效果。

3 结语

中医治疗UC历史悠久，历代医家传承发展，形成了较为完备的理论体系，但由于受多种社会条件的限制，中医对UC的认识还有很大的发展空间。受益于当前先进的技术，UC的发生、发展及预后可被详细科学地记录评估。《外科正宗》中疮疡理论所提倡的思辨方法及治疗原则可用于指导UC的治疗，实际运用中也确实取得较好的临床效果，因此，需要进行理论学习总结和研究，以中医外科思维推动中医治疗UC进一步发展。中医药的治疗效果不仅需要理论层面的探讨，还需要大量的动物、临床数据支撑，这是未来的研究方向。