圆运动理论指导下应用炙甘草汤治疗眼部疾病*

王辉，周剑，邱礼新，于静

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730；3.北京中医药大学东方医院，北京 100078

炙甘草汤出自东汉名医张仲景《伤寒杂病论》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”功可滋阴补血，通阳复脉，主治心阴阳两虚证。现代医家多将其应用于心血管疾病的治疗。笔者通过多年的临床经验积累，以圆运动理论对炙甘草汤进行深入分析，将其扩展应用于治疗眼科疾病，取得了较好的疗效，现介绍如下。

1 圆运动理论

清末名医彭子益先生继承了河图洛书、先后天八卦、《黄帝内经》中五行生克制化、气机升降以及清代黄元御《四圣心源》“中土回还，一气周流”思想等相关理论，首次提出“圆运动”这一学说，并详细阐述了阴阳、五行、六气、十二经、二十四节气五个方面的圆运动规律，形成了一整套完整的圆运动理论。圆运动理论认为自然界大气尤其是阳热的升、浮、降、沉的圆运动形成了春、夏、秋、冬四季有别的气候，以及地球万物生、长、化、收、藏的现象，正如在他的《圆运动的古中医学》中所讲：“一年的大气圆运动，春木主生，夏火主长，秋金主收，冬水主藏，中土主化。生、长、化、收、藏，五行圆运动之成功也。”

该圆运动模型以“中气为轴、四维为轮” 为框架，以“升降浮沉＂为运行机制，揭示了大自然循环往复，生生不息的发展规律。正如彭氏所讲“太阳射到地面的热，经秋金收降于土下的水中，经水气的封藏，阳热与水化合，升出地面而成木气。木气再升而成火气，是为四象。四象运动而生中气，中气亦名土气，土气在四象之中也。此一个五行的圆运动，称曰宇宙”[1]。而人身个体是宇宙中圆运动的大气所生，其规律亦然。故其概括中医的生理为 “中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵，轴则旋转于内，轮则升降于外”；而中医的病理，“只是轴不旋转，轮不升降而已”[1]。

2 炙甘草汤圆运动理论病因病机分析

炙甘草汤在《伤寒论》中主治“伤寒，脉结代，心动悸”。《黄帝内经》曰：“心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳。通于夏气”，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。心为神之大主，生命之本，心之阳气，犹如四时中的夏季，一日之午时，阳热最盛，火气最旺。根据圆运动理论，心阳需要敛降，阳气不断下行封藏于肾水中转化为肾阳，心肾相交，再通过肾气的上升实现阳气升降浮沉的圆运动。而热性本浮，火热炎上，阳气的运行，一定是有相应的阴液伴随，滋润收敛，心气才能下降，因此心肾相交也包括心阴和肾阴的相交。没有阴液、阴血、津液，阳气是不可能正常的升降沉浮的。此阴液一方面指心阴、心血，心脏不断地蓄积阳气，需要靠心的阴血包容这些阳气，若心的阴血不足，脉络枯滞，心气运行障碍，所谓“孤阴不生，孤阳不长”，日久阳气亦损，出现“脉结代，心动悸”的情况；另一方面此阴液也包括滋养中气的津液，津液流通，中气旋转，有助心气下行，所谓“轴运轮行”，津液损伤，中气不能旋转，故心气下行障碍而动悸。清代张璐云：“必缘其人胃气素虚，所以汗下不解。胃气转伤，真阴枯竭，遂致心悸脉代，与水停心悸之脉，似是而非”[2]。因此，炙甘草汤是主治阴液损伤尤其是心阴血不足的主要方剂。

3 炙甘草汤方药组成及煎煮法分析

《伤寒论》中炙甘草汤方药组成及煎服法为：甘草(炙)四两，生姜(切)三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝(去皮)三两，阿胶二两，麦门冬(去心)半升，麻仁半升，大枣(擘)三十枚，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，温服一升，日三服[3]。方中生地黄、麦冬、阿胶、麻仁为滋阴养血、甘寒纯静之品，用量极大，大补阴血，以利化生之源。宋代成无己《注解伤寒论》[4]云：“麻仁、阿胶、麦冬、地黄之甘，润经益血，复脉通心血也”。炙甘草、人参、大枣甘温益气，增液益胃，运中焦以利心气之下行；桂枝、生姜、清酒辛温通阳，利血脉，行药势，佐滋阴补血药之黏滞。诸药合用，治疗气血亏虚、津液耗损的“伤寒，脉结代，心动悸”。

炙甘草汤的煎煮法上以清酒与水合煮，清酒七升，水八升，几乎各一半。汉代的酒并不是度数很高的白烧酒。据考证，经方中所用的清酒应为“冬酿夏成，较白酒更为陈久而清纯的米酒”[5]。清酒辛热轻扬，可以行药势、通经络、利脉道。方中地黄用量独重，以酒煎者，其养血复脉之力益著。南朝的《名医别录》[6]中就记载了生地黄“得麦门冬，清酒良”。

4 炙甘草汤圆运动理论方药新解

在炙甘草汤中，用量最大的是生地黄。生地黄用量一斤，是所有经方中用量最大的。生地黄补下焦肾阴，之所以能补上焦心阴，关键在煎煮法上。用几乎一半的清酒来泡药、煮药，就使补肝肾之生地黄通过清酒的作用，走于上焦，大补了心阴，正如柯韵伯所言“清酒引之上行”[7]。相当于江河湖泊的水，加热之后，水蒸气蒸发，到达天空形成云、变成雨。此亦补肾阴以济心阴之法，正如张锡纯所言“是炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也”[8]。此外生地黄不仅大补心血(大枣、阿胶也能补心血)，又协同麦冬、阿胶、火麻仁大补肺津，有助于肺的肃降。同时，大枣、炙甘草、党参补胃津，使胃也保持清润下行的状态，利于中气运转。生地黄在水的煎煮下补肾，加桂枝后，又补肝血。所以说炙甘草汤是大补人体阴液之方，使肺、胃保持清润下降，补肾阴又补肝血，使肝、肾保持温润升发，将人体圆运动中脏腑阴液都补到了。此外，桂枝和生姜，包括黄酒，都是温通血脉的，且桂枝生姜又能升降肝肺之气，使全方补而不滞，保持温通流动的状态。

5 炙甘草汤应用扩展与延伸

炙甘草汤在《伤寒杂病论》中共出现三次，在《伤寒论》中又名复脉汤，主治“伤寒，脉结代，心动悸”。在《千金翼方》中是治“虚劳不足，汗出而闷，脉结，悸，行动如常”；《外台秘要》中是治“肺痿涎唾多，心中温温液液者”[9]。此异病同治用圆运动理论则更易理解，分别为炙甘草汤补心血、补胃津、补肺津作用的体现。后世医家对于炙甘草汤大补阴液作用也有众多的注解与发挥。柯琴在《伤寒来苏集》中指出本方“用生地黄为君、麦冬为臣、炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也”[7]。丹波元简亦说本方是“仲景滋阴之正方”[10]。吴鞠通在本方的基础上衍化而出加减复脉、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠诸方，大大提高了温病的治疗效果。因此，炙甘草汤的应用不应局限于治疗“脉结代、心动悸”之心血管疾病。凡是见有阴血津液虚损的各种疾病，都可运用炙甘草汤加减化裁治疗，只要辨证准确，均可获得满意疗效。

用炙甘草汤治疗眼科病的应用范围也很广泛，目中血液丰富，为心血一部分，泪液、房水、玻璃体滋润眼部各个组织，均为津液之组成。眼部大量的视网膜、视神经和大脑的神经相连，又和大脑密切相关。因此，中医眼科认为心脑眼一体。炙甘草汤治疗心阴血不足、津液虚损证，故亦可治疗相关眼病。临床中炙甘草汤多用于治疗包括干眼症、碱烧伤、视疲劳、眼底视网膜动脉阻塞、缺血性视神经病变等多种眼病，进一步扩大了炙甘草汤在临床中的应用范围。

6 典型病例

6.1 视网膜中央动脉阻塞案1：患者，女，62岁，2018年5月29日初诊。主诉右眼视力下降2个月。2个月前曾因右眼视力突然下降，在外院诊断为“视网膜中央动脉阻塞”，给予改善循环，营养神经等药物局部及全身治疗，未见明显改善。查：视力右眼0.02，矫正无提高，左眼0.8-，矫正1.0。眼压：右眼16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kP，下同)，左眼19 mm Hg。右眼瞳孔直径约5.0 mm，对光反射迟钝，眼底视盘边清色淡，视网膜动脉细，黄斑中心凹反光消失。左眼部检查未见明显异常。追问病史，患者长期熬夜，此次因劳累，精神刺激后发病，全身情况口干喜饮，身体汗多，眠差，入睡困难，易早醒，纳食好，二便调，体力可，身体无明显寒热，手足温，脉弦郁，舌黯红，苔少。中医辨证：阴血暗耗，脉络失养。给予炙甘草汤原方：生地黄50 g，大枣 40 g，炙甘草15 g，桂枝12 g，阿胶10g(烊化)，火麻仁6 g，党参6 g，麦冬10 g，生姜10 g，20剂。煎服法：以黄酒和水按11比例文火煎服40 min，去药渣，纳入生阿胶烊化，煮取两小碗，早晚饭后半小时温服。

患者因个人原因未能及时复诊。服用20剂后未继续服药，于2018年7月7日二诊。自诉右眼视力明显提高，查视力右眼0.4-2，左眼1.2，其余检查大致同前。仍眠差，汗多，脉沉郁，舌黯红，苔少。处方：继用上方20剂，煎服法同前。

2018年7月30日三诊。自诉右眼视物较前清晰。查视力右眼0.6，左眼1.2，其余检查大致同前。失眠改善，汗出减少，舌红少苔，脉偏细数。遂停药。

案2：患者，男，63岁，2018年7月19日初诊。主诉双眼视力先后下降半年余。患者2017年底出现右眼视力骤然下降，20天后又出现左眼视力下降，于当地医院诊断为“双眼视网膜动脉阻塞”，给予盐酸消旋山莨菪碱(654-2)，地塞米松磷酸钠注射液眼部注射，复方樟柳碱双颞浅动脉旁皮下注射，降眼压眼药水点眼，以及全身应用银杏叶提取物注射液等静点，鼠神经生长因子肌肉注射等治疗，未见明显好转。查：视力右眼0.02，左眼1尺指数。眼压：右眼13 mm Hg，左眼15 mm Hg。眼底检查：双眼视盘边清色淡白，视网膜动脉细，黄斑中心凹反光消失。诊断为“双眼陈旧性视网膜中央动脉阻塞”。患者否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等全身病史，平日因工作原因用眼多，常熬夜，双眼干涩，眠差，时有心悸，大便偏干，小便调，身体无明显寒热，脾气急，好饮酒，嗜辛辣。脉弦略数，舌黯红苔薄白。中医辨证：阴血不足，脉络失养。给予炙甘草汤原方：生地黄50 g，大枣40 g，炙甘草15 g，桂枝10 g，阿胶6 g(烊化)，火麻仁10 g，党参6 g，麦冬10 g，生姜10 g，20剂。黄酒和水按11比例文火煎服40 min，去药渣，纳入生阿胶烊化，煮取两小碗，早晚饭后半小时温服。

2018年8月16日二诊。自觉双眼视力较前提高。查：视力右眼0.05，左眼0.03。检查大致同前。处方：原方加细辛3 g，川芎6 g，白芷10 g，20剂。煎服法同前。

2018年9月20日三诊。自诉双眼视物较前明显清晰，已经能够工作。查：视力右眼0.15，左眼0.08。眼压正常，其余检查大致同前。处方：上方改阿胶10 g，继服20剂。

按语：案1患者在外院诊断为“右眼视网膜中央动脉阻塞”，发病2个月余，瞳孔强直，视网膜动脉细，视神经萎缩。患者长期劳累，性格急躁，睡眠差，暗耗阴血，平日汗出多，汗为心之液，也易损伤阴血，加之口干喜饮，均为阴液不足的表现。中医认为“年过四十，阴气自半”，患者60有余，尽管没有“心动悸，脉结代”的症状，但是根据全身辨证，辨为阴血不足，络脉不通，应用炙甘草汤原方，视力有明显的提高。案2患者双眼视力先后下降，外院诊断为“双眼视网膜动脉阻塞”，给予大量扩张血管，营养神经药物治疗，疗效甚微，患者既往并无严重的全身病史，但熬夜用眼多，睡眠差，暗伤阴血，加之长期饮酒，嗜辛辣，更易伤阴液，并据其心悸，大便干等表现，亦辨证为阴损络伤，脉道失养，应用炙甘草汤原方取得一定疗效。二诊考虑患者发病日久，在大补阴血基础上加细辛、白芷、川芎等通阳之品，引药上行，补而不滞，视力进一步提高。

上述案例均为阴血阴液之不足。而心主血脉，根据“内五轮”学说视网膜血管亦属心[1-2]，均为阴血不足、脉失濡养证，故应用炙甘草汤而取效。

6.2 眼部碱烧伤患者，男，45 岁，2009 年 6 月 8 日初诊。主诉：双眼“碱烧伤”4 个月，视物不清。患者在工作中不慎双眼被碱性化学物质烧伤，致视物不清。眼科检查：双眼角膜灰白混浊呈半透明状，隐见晶状体灰白不均匀混浊，余眼内结构不清，双眼压：6～8 mm Hg，B 超检查眼内结构无明显异常。诊断：双眼碱烧伤。中医辨证：化学性碱烧伤，逐渐渗透眼内，伤及眼内阴血。治以滋养阴血。给予炙甘草汤原方：生地黄50 g，大枣40 g，炙甘草15 g，党参10 g，麦冬10 g，桂枝15 g，火麻仁6 g，生姜15 g，阿胶 10 g(烊化)，14剂水煎服，日 1 剂，早晚分服。二诊：双眼眼压 15～18 mm Hg，其余同前，转手术治疗。

按语：此患者是我院眼外伤科要求中医眼科会诊病例。因双眼碱烧伤致角膜混浊、晶状体混浊，欲予手术治疗，但因其眼压较低，手术风险较大，故来寻求中医治疗。最初因角膜混浊，用过祛风退翳药；因有炎症反应，用过清热解毒药；因眼压低考虑气血不足，应用益气补血药无明显疗效。反复辨证，考虑碱烧伤与酸烧伤不同，其损害是持续性地向眼内发展，眼内有组织液，眼球内血运丰富，尤其脉络膜血管丰富，而碱烧伤损害眼内津液、阴血，应考虑大补阴血、津液，因此，方药选用大补心之阴血的炙甘草汤，而获得了明显疗效。

6.3 视网膜脱离术后干眼患者，女，51岁，2018年9月17日初诊。主诉右眼视网膜脱离复位术后双眼干涩5个月余。患者5个月前因右眼孔源性视网膜脱离在我院行巩膜外加压合并环扎手术，术后视力恢复可，但出现双眼干涩、疲劳、胀痛，视物不能长久等症状，左眼为甚。患者点用玻璃酸钠、普拉洛芬等滴眼液后无明显好转，遂来我科就诊。既往双眼屈光不正病史，约-3.50DS。查：视力右眼0.08矫正0.9，左眼0.1矫正1.0。眼压：右眼 16 mm Hg，左眼14 mm Hg。Schirmner试验：右眼 5 mm，左眼4 mm；双眼泪河浅。右眼底视网膜平复，周边可见环扎脊；左眼底未见明显异常。患者既往晚睡晚起习惯，熬夜多，工作压力大，现平日入睡困难，且易醒易惊，心悸，伴烘热汗出，大便时干时稀，性格急躁，口、鼻、皮肤干燥，脉结代，舌紫黯少苔，中间裂纹。中医辨证：阴血不足，脉络失养。处方炙甘草汤加减：生地黄30 g，大枣20 g，炙甘草 15 g，桂枝10 g，阿胶6 g(烊化)，火麻仁6 g，党参 10 g，麦冬 15 g，生姜10 g，当归10 g，白芍30 g，牡丹皮10 g，以黄酒和水11煎服，14剂。

2018年10月8日二诊。患者诉眼干好转，已无明显胀痛，心慌、心悸减少，仍睡眠差，上方加炒酸枣仁30 g，茯神10 g，14剂继服。

2018年10月22日三诊。自诉眼部干涩、疲劳感明显减轻，睡眠较前有好转，效不更方，前药14剂继服。

按语：患者因工作压力大，养成了长期熬夜的习惯，暗耗阴血。近几年出现心慌、心悸症状，且发作愈加频繁，舌黯少苔，中间裂纹，故辨证为阴血不足，心脉失养，口、鼻、皮肤干燥亦是阴液不足的表现，患者视网膜脱落术后，气血亏虚，加之过度用眼，故出现眼干、眼胀表现，给予炙甘草汤大补阴血。加当归、白芍、牡丹皮清肝热、补肝血，故眼部及心悸症状明显缓解。二诊加酸枣仁、茯神养血安神，故眼干、心慌、失眠等症状进一步好转。

6.4 缺血性视神经病变患者李某，女，60岁，2018年7月15日初诊。主诉：右眼下方视物遮挡1个月余。患者40余天前无明显诱因发现右眼下方视物有黑影遮挡，于当地医院就诊，经过一系列检查诊断为右眼前部缺血性视神经病变，给予局部及全身改善循环、营养神经治疗，无明显好转。患者否认高血压、糖尿病等全身病史，血压偏低。颈动脉彩超可见颈动脉少量斑块形成。查：视力右眼0.4，左眼0.8，双眼晶状体轻混浊，眼底右眼视盘边清色略淡，视网膜血管走行略迂曲，左眼底未见明显异常。视野检查：右眼可见与生理盲点相连的下方视野缺损。患者体型瘦弱，既往体力劳动多，饮食不规律，时有胃胀胃痛及偏头痛，眠差，眼干、口干，皮肤粗糙干燥，大便易干，舌红苔少，中央裂纹，舌下络脉迂曲扩张，脉沉弦细。中医辨证：阴血不足，脉络瘀阻。予炙甘草汤合桃红四物汤加减：生地黄50 g，炙甘草15 g，桂枝10 g，阿胶6 g(烊化)，火麻仁10 g，党参10 g，麦冬15 g，大枣15 g，生姜10 g，桃仁 10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，牡丹皮 10 g，香附10 g，以黄酒和水11煎服，14剂。

2018年8月2日二诊。查：视力右眼0.6，左眼0.8，患者诉右眼视物较前清晰，下方遮挡感减轻，睡眠有所好转，口干减轻，大便顺畅，每日1行，上方改阿胶10g(烊化)，14剂继服。

2018年8月20日三诊。查：视力右眼0.7，左眼0.8，患者诉下方遮挡感进一步减轻，前药减桃仁，红花，加枸杞子10 g，楮实子10 g，14剂继服以巩固疗效。

按语：此患者为老年女性，诊断为右眼前部缺血性视神经病变。患者既往饮食不规律，有慢性胃病史，体型瘦弱，脾胃运化不足，经脉失养，眼干、口干，皮肤粗糙干燥，大便偏干，舌红苔少，中央裂纹均为津液不足的表现。而偏头痛，舌下络脉扩张为典型瘀血阻滞，络脉不通之证，故辨证为阴血不足所致的脉络瘀滞，虚中有实，虚实夹杂，治以炙甘草汤合桃红四物汤加减，以桃红四物汤活血化瘀通络以治标，炙甘草汤大补阴血津液以治本，二诊更加大补血养血力量，三诊减少破血活血之桃仁、红花，加枸杞子、楮实子补肝肾益精血以收功，取得了较满意的疗效。