石学敏院士醒脑开窍针法临床拓展应用*

张旭龙，王明威，白秀，沈亚亭，谢西梅

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2.西安市中医医院，陕西 西安 710021

醒脑开窍针法是由中国工程院院士、国医大师石学敏教授针对中风病提出的治疗原则和针刺方法，因其严谨特定的选穴处方及标准规范的手法量学要求，在临床应用中独树一帜。近年来，石学敏院士“治神”学术思想得到了深入研究，“醒神、调神、安神”为其核心治则，强调以神统针、以针调神，极大地丰富了针法的内涵，不断拓展应用于脑中风以外的神经系统疾病、疼痛性疾病、精神类疾病、促醒及持续植物状态等疑难杂症的治疗中。现将近年来醒脑开窍针法临床拓展应用的研究进展概述如下。

1 神经系统疾病

醒脑开窍针法在神经系统疾病的临床应用中独具一格，主要表现为醒脑开窍针刺能够显著改善患者的神经功能、运动功能及生活能力。刘汇团等[1]研究发现，相较于单纯醒脑开窍针刺或点穴推拿，两者联合应用疗效更优，能够显著改善小儿脑性瘫痪的智力及运动功能发育，促进患儿康复。李成军等[2]在智力、功能训练及常规康复训练基础上，以醒脑开窍、通调督脉针法治疗，结果发现醒脑开窍组在脑电图异常率、运动功能评分方面均明显优于康复训练组，能有效改善脑瘫患儿的智力及运动功能。综上，醒脑开窍针刺能够改善脑瘫患儿的智力发育及运动功能，但研究对患儿精神心理发育及日常生活能力改善方面的关注较少。此外，通过脑电图进行疗效评价更具客观性及前瞻性，可从脑电图的频率、波幅、波形等特性做定量评价。

王彦军等[3]研究发现，对比常规针刺，醒脑开窍针法可显著降低早期病毒性脑炎患儿的致残率，提高患儿生活质量。此干预于早期进行，但现有研究对“早期”的认定存在差异。沈妹等[4]研究发现，对比西医治疗，醒脑开窍针刺在促进颅脑外伤患者大脑功能修复、神经功能及肢体运动功能康复、提高日常生活能力等方面效果更为显著。林容枝等[5]研究发现，醒脑开窍针刺能够提高缺血缺氧性脑病患者的日常生活能力和认知功能，改善局部脑血流量及血浆肌酸激酶同工酶BB的含量水平。综上，醒脑开窍针刺能够增加大脑血流量，促进神经细胞的修复，从而改善患者认知及生活能力，但对血浆肌酸激酶同工酶作用机制的研究较少，且存在较大差异，应进一步研究。

一氧化碳中毒迟发性脑病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)是急性一氧化碳中毒常见的并发症，对患者神经、运动功能、意识及认知功能均可产生不同程度的影响，日久会遗留后遗症，严重影响患者日常生活能力。梁丽忠等[6]研究发现，醒脑开窍针刺联合高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)对DEACMP的疗效明显优于单纯HBO治疗，能显著改善患者的认知功能、日常生活能力及脑电图异常率。张生玉等[7]研究发现，醒脑开窍针刺联合HBO能降低DEACMP患者全血黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数等。此外，也有研究者分别采用磁共振多反转时间动脉自旋标记成像技术、磁共振体素内不相干运动成像技术进行定量评价，结果一致显示，针刺联合HBO能提高 DEACMP 患者的脑血流灌注量，改善患者认知功能及日常生活能力[8-9]。由此可知，醒脑开窍针刺联合HBO对DEACMP患者疗效确切，从电生理学的角度利用脑电图进行定性评价到血流流变学，再到采用两种不同的磁共振成像技术，均得到一致而客观的结论，从不同角度揭示了醒脑开窍针刺对DEACMP的效应机制。今后，还可以对两种不同磁共振成像技术在脑病针刺疗效评价中的优缺点进行探究。

黄宗文等[10]采用随机对照研究发现，醒脑开窍针刺联合定振丸能改善肝肾阴虚型帕金森病患者的运动症状和非运动症状，同时能调节患者体内血清B淋巴细胞瘤-2及其相关X蛋白基因、细胞色素-C水平，抑制半胱天冬氨酸蛋白酶-9(cysteinyl aspartate specific proteinase-9，Caspase-9)、半胱天冬氨酸蛋白酶-3(cysteinyl aspartate specific proteinase-3，Caspase-3)、半胱天冬氨酸蛋白酶-6(cysteinyl aspartate specific proteinase-6，Caspase-6)的表达水平，起到保护神经细胞凋亡的作用。王爱丽[11]研究发现，对比口服左旋多巴，醒脑开窍针刺联合加味补脑熄风止痉汤更能改善老年帕金森患者的临床症状及精神状态，同时还能降低患者血清中丙二醛(alondialdehyde，MDA)水平，提高超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平。上述研究均将醒脑开窍针法联合应用，疗效较好。大脑多巴胺神经细胞的缺乏及凋亡是帕金森的病理机制之一，因此，针刺可能是通过对血清MDA、SOD水平的影响，从而抑制氧化应激反应，减轻多巴胺神经细胞凋亡而发挥作用，以后还需从更多相关基因蛋白的表达入手进行深入的机制探讨。

2 疼痛性疾病

中医认为，疼痛是由多种原因引起气血运行不畅、经脉闭阻不通而导致。《素问·灵兰秘典》云：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮皆属于心。”因此，气血运行不畅所致的疼痛与心神关系密切，正如《素问·平真要大论》所载：“心寂则痛微。”因此，方以石学敏院士调神为则，以调神导气止痛为法，针刺内关、水沟主穴调神止痛，再依据各类疼痛性质，辅以局部辨证选穴，方可获效。孙运强[12]对比常规针刺，发现醒脑开窍针刺可明显降低腰椎间盘突出症患者视觉模拟评分、日本骨科协会评估治疗分数评分，改善疼痛症状，提高生活质量。刘晓娟[13]研究对比氟桂利嗪，发现醒脑开窍针刺能够改善偏头痛患者症状，还有研究者在醒脑开窍针刺基础上辨证取穴，发现对痰浊上扰型偏头痛患者同样效果显著[14]。此外，更有研究表明，醒脑开窍针法对慢性丛集性头痛、三叉神经痛经均有效[15-16]。由此表明醒脑开窍针法对各类疼痛均有效，但研究者仅关注头疼这一指标，对于患者情感、情绪及睡眠生活的影响研究少，其次，可针对疼痛发生频率、频次、疼痛程度、针刺起效时间及远期疗效做进一步研究。李雅洁等[17]进行随机对照研究发现，对比普瑞巴林，醒脑开窍针刺在缓解丘脑痛的症状方面疗效更稳定，远期疗效更优，同时可提高血浆β-内啡肽(β-endorphin，β-EP)含量，降低P物质(substance P，SP)含量。

总之，研究表明醒脑开窍针刺对各类疼痛均有效，研究都强调针刺对内关、水沟刺激量、刺激时间的要求，但对醒脑开窍针法发挥疗效的镇痛机制研究较少，不同疼痛类型针刺发挥疗效的作用机制不同，应进一步从神经生理机制、神经化学机制、分子基因蛋白表达及分子信号通路调控等多角度、多层次探究醒脑开窍针刺发挥作用的机制。

3 精神类疾病

《素问·灵兰秘典论》云：“心者君主之官，神明出焉，脑为元神之府。”说明心、脑对机体的主导作用，特别是精神类复杂疾病与心、脑、神关系更为密切。因此，各种原因所致的精神类病症，其病机可基本概括为“脑神失调，气机逆乱”，而石学敏院士的醒脑开窍针刺从整体“调神”，独具优势。高莉等[18]在基础治疗上加醒脑开窍针刺，能够降低肝郁化火型失眠患者症状积分及女性更年期综合征自我诊断评分，调节血清白细胞介素-1α(interleukin-1α，IL-1α)、白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白细胞介素-1Rα(interleukin-1Rα，IL-1Rα)，这可能是针刺对失眠相关免疫细胞因子进行调节发挥疗效的作用机制。刘强等[19]研究发现对比艾司唑仑，“小醒脑开窍”针刺后加高频电针更能改善患者失眠症状。陈萌等[20]采用红外热成像技术评价醒脑开窍针刺对睡眠剥夺患者的影响，发现对比正常睡眠组、睡眠剥夺组、睡眠剥夺非经非穴针刺组，小醒脑开窍针刺能够降低睡眠剥夺者面部热值。顾淑英[21]研究发现对比黛力新，醒脑开窍针刺对抑郁症疗效更显著，复发率低，远期疗效好。张永国等[22]研究发现对比丁螺环酮，醒脑开窍针刺在降低患者汉密尔顿焦虑量表、耶鲁布朗强迫症量表评分方面更具优势，能有效改善强迫症症状，且无不良反应。许国超等[23]研究发现对比盐酸多奈哌齐，醒脑开窍针刺能降低非痴呆性血管认知障碍的蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)评分，提高患者认知能力及生活能力，升高血清胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)及其mRNA水平，降低视锥蛋白样蛋白-1(Visinin-like protein-1，VILIP-1)及其mRNA水平，进一步说明醒脑开窍针法对非痴呆型血管性认知障碍(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)疗效确切，机制可能与上述血清因子及蛋白参与神经血管保护修复有关。

总之，醒脑开窍针法在精神类疾病中应用广泛，整体以调神为主，具有较好疗效，但研究病历较少，疗效评价以各类精神类量表为主，缺乏客观性；其次，对所研究的各类疾病未做中医辨证分型。今后可在醒脑调神基础上，将辨证与辨病相结合，随症配穴，可能疗效更佳；机制研究可进一步从相关基因蛋白调控及分子信号通路着手，加强研究的前瞻性及学术价值。

4 促醒及持续植物状态

持续植物状态(persistent vegetative state，PVS)，是由颅脑损伤、脑血管意外等原因造成大脑缺血、缺氧而产生的意识障碍。目前，该病的病理机制尚不明确，多认为与大脑皮层、下丘脑等部位严重损害使高级神经活动受损而脑干结构正常有关。PVS属于中医“神昏”“失神”的范畴，其病因病机可以概括为“窍闭神匿，神不导气”，病位在心、脑。以石学敏院士“醒神”为核心治则，早期施以醒脑开窍针刺可促进患者促醒及认知功能改善。现代研究也表明，醒脑开窍针刺能改善大脑缺血缺氧，加快大脑血液循环，促进大脑神经细胞的修复与再生，同时针刺可以提高脑干网状觉醒系统的兴奋性，解除大脑皮层的抑制状态，促进PVS的意识恢复，起醒神开窍之效。

邓丽霞等[24]研究发现醒脑开窍联合脑电仿生电刺激对PVS患者的促醒疗效明显优于单一针刺、电仿生电刺激，且能降低患者血清中IL-6和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，起到抑制炎症反应的作用。另一研究者则采用弥散张量成像描述额枕束各向异性分数及动脉质子自旋标记丘脑、额叶区的脑血流量(cerebral blood flow，CBF)评价上述疗法，发现均能改善大脑白质纤维束连接结构，提高丘脑、额叶等脑区的血流量[25]。此研究采用磁共振功能成像技术，评价更为客观，醒脑开窍针刺对脑白质纤维束的连接结构及血流量产生影响，改善大脑循环，促进神经功能修复，这可能是醒脑开窍针刺发挥疗效的作用机制之一。陈霄等[26]研究对比醒脑开窍法对PVS患者治疗前后的脑电图分级变化，发现针刺对PVS患者的脑电图有一定影响，并且脑电图分级与PVS疗效评分呈负相关，此疗效更具客观性。今后可从脑电图定量角度评价疗效，从电生理学的角度揭示临床疗效的机制，为临床实践提供客观的循证依据。

同样，醒脑开窍针刺可应用于心肺复苏后及手术麻醉的苏醒中，于娜等[27]在基础治疗上加醒脑开窍针刺治疗心肺复苏患者，发现醒脑开窍针刺能有效、平稳降低患者血清中肿瘤坏死因子-d(tumor necrosis factor-d，TNF-d)、IL-6、IL-8水平，减轻机体炎症反应，加快患者苏醒。又有研究者发现，对比常规复苏，醒脑开窍针刺对术后苏醒及全麻无痛胃肠镜检查复苏都具有显著效果，同时还能改善患者全麻术后的认知功能[28-29]。其改善术后认知功能的机制可能与降低患者血清β-淀粉样蛋白和Tau蛋白水平，保护脑细胞凋亡有关[30]，还需进一步研究。其次，研究应充分考虑麻醉方式、用药剂量等问题，否则会影响针刺疗效评价。此外，龚杰等[31]采用静息态功能磁共振对醒脑开窍针刺治疗老年轻度脑外伤后认知障碍的疗效进行评价，结果显示醒脑开窍针刺后患者多个脑区功能异常，其中对与认知功能相关的额叶区影响更明显。由此可以推测，醒脑开窍针刺对患者术后认知功能作用机制可能与针刺对脑外伤认知障碍作用的机制一致，均是针刺对相关脑功能区的影响。但上述研究样本量较小，未与其他疗法比较，存在局限性，下一步应加强大样本、多方法比较，深入作用机制的研究。

5 其他罕见疑难杂症

醒脑开窍法也大量应用于各类罕见疑难杂症，如梅杰综合征、特发性炎性脱髓鞘疾病、听神经瘤术后饮水呛咳、神经性耳鸣、小脑型多系统萎缩、笑不休、脑白质病变、运动神经元病、吉兰-巴雷综合征、外伤后视野缺损等[32-41]。诸如此类的文献报道较多，但临床中对此类罕见疑难杂症的治疗手段有限，醒脑开窍法大胆创新性的应用，具有较高的临床价值及应用前景。此外，临床报道以罕见神经系统疾病为主，呈现方式多为个案报道、临床经验、综合治疗方法等，在一定程度上存在研究参差不齐、疗效评价欠佳、未做远期随访等问题，缺乏严谨合理的临床设计。

6 总结

综上所述，醒脑开窍针法在临床应用中得到了极大的拓展，适应范围及临床疗效均得到高度肯定，其临床拓展应用思路仍立足于中医整体观念和“脑为元神之府”的中医理论，始终强调“神”的作用。“神存”则人体的一切生命活动正常，当“失神”或“神伤”时则出现上述疾病过程，故在治疗时应以“醒神、调神、安神”为核心治则，以神统针、以针调神，同时重视针刺手法量学标准，使阴阳调和，气复神使，气血调和，机体恢复正常功能。但目前的研究也存在一定的不足，如文献报道较多，研究参差不齐，循证质量偏低，部分研究设计欠佳；研究样本量较小，疗效评价缺乏客观性标准，可信度较差；缺乏深入的机制探讨等。今后需针对优势病种进行大样本、高质量的随机对照研究，进行更为严格、合理的临床设计。同时，从针刺作用的相关基因蛋白调控及分子信号通路等多角度、多层次入手，进行深入的机制研究，为临床应用提供更多客观依据，更好地拓展醒脑开窍针法的临床应用，服务于患者。