司国民运用阴火理论辨治糖尿病肾病*

刘轩辰，李怡梅，司国民

1.山东中医药大学，山东 济南 250014； 2.山东省立医院，山东 济南 250021

糖尿病肾病(Diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最严重的慢性微血管并发症之一，以肾小球硬化为主要的病理学改变，临床以微量蛋白尿、渐进性肾功能损害、肾功能衰竭为主要进展路径[1]。目前，DKD在欧美等西方发达国家，已成为导致终末期肾脏病的首要病因[2]，在我国亦超过慢性肾炎成为高居血液透析第一位的疾病[3]。如何更加有效地治疗DKD，已成为医学界不可忽视的一个话题。司国民系山东中医药大学教授，博士研究生导师，国家首批流派研究“山东伤寒流派”的主要传承人。司教授业医三十余年，融会中西，提出从阴火角度对DKD进行分期辨治，临床治验效佳。笔者有幸跟师学习，现将司教授治疗DKD的临床经验简述如下。

1 阴火理论

“阴火”概念非李东垣所首创，宋代庞安常及金代张元素之著作中均有论及。李东垣发先哲之余论，以《黄帝内经》为基础，形成一套完整的阴火理论。《素问·调经论》云：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑，生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”《灵枢·百病始生》云：“喜怒不节则伤脏，脏伤则起于阴也。”此处“生于阴”“生于阳”均是从发病角度而言，对比可知“阴”和“阳”分别代之内伤与外感。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中引用此二篇，已明确了广义的“阴火”是指饮食、劳倦、七情所导致的内伤之火，而非外感之火[4]。金元时期，热证频发，时医有以承气剂下者，有以峻烈药解表者，皆不得其要而死伤无数。李东垣对“阴火”概念做了进一步限定，认为此宜责之于脾胃，总结《脾胃论》可知其病机有三：一者脾胃受损，升降失常，气机郁滞中焦而化火；二者火与元气不两立，脾胃既虚则元气衰惫，元气衰则壮火独盛，即张介宾《景岳全书》所言：“阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮”；三者脾失健运，谷气不得升浮而湿邪内生，下流壅塞肝肾气机，日久化为湿热毒邪。由此可见，阴火的实质是建立在脾胃虚损基础上的火热之邪[5]。

2 应用阴火理论辨治DKD

2.1 早期——阴火藏脾，久则及肾此期主要病位在太阴阳明，虽肾病相关症状不明显，但随着现代检测的及时性，已有研究证明，内热在早期的DKD中广泛存在[6]。叶天士《临证指南医案》有云：“三消之症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”《素问· 阴阳别论》有“二阳结，谓之消”之说，此处的“二阳”，正是明代马莳所言：“二阳者，足阳明胃也，胃中热盛，津液枯涸，水谷即消，谓之曰消。”饮食失节、劳倦过度、七情所伤等因素致使中焦气乱，阴火内生，伏热驻胃。《素问·太阴阳明论》言：“脾与胃以膜相连耳。”火邪透膜耗伤脾阴，发为消渴。阴火失治日久，轻则上灼肺金而渴饮不止；重则下侵肾水，水枯火燥而肾门开阖失常，精微外泄，实验室检查可见间断微量蛋白尿。另一方面，脾胃虚则运化失常，饮食水谷不归正化反酿湿浊，湿性重着趋于下焦，肾脏气化不利，故病理上可表现为肾小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)及系膜基质轻微增厚变宽[7]。

司教授认为，DKD早期以消渴症状为主，临床常见口干多饮、多食善饥、形体消瘦、性急易怒、倦怠乏力等。治疗上应健脾升阳，兼清邪热，方选补中益气汤合葛根芩连汤加减，药用黄芪、生白术、陈皮、升麻、柴胡、党参、葛根、黄芩、黄连、生甘草。《汤液本草》载黄芪为“柔脾胃，是中州之要药”，大补脾胃之气，气血生化有源，滋养化生元气，即东垣所谓“元气非胃气不能滋”。黄芪对DKD的保护作用机制主要有以下几方面：①激活体内抗氧化酶活性，减少氧自由基的含量；②调节内皮素与一氧化氮的平衡；③改善水钠代谢；④抗蛋白非酶糖化作用；⑤有效保护肾小球的超微结构[8]。司教授认为，黄芪既善补气，又善升气，益卫而和营，通达四末，助脾散精，临床用量应在30 g以上。他认为，黄芪量大方可效验。党参、生甘草甘平补脾，坐镇中州，助黄芪缓解伏火伤脾之刑；柴胡、升麻、葛根为一组升提角药，协同相辅，调达中焦气机，引下陷之脾气达于上，同时葛根于《神农本草经》中有“主消渴，起阴气”之效。司教授认为，葛根可载肾中津液而上行，滋胃阴而清肠热。现代研究亦证实，葛根可以降低链脲佐菌素(streptozocin，STZ)诱导糖尿病大鼠的胰岛素抵抗及炎症反应，改善肥胖小鼠的血糖、血脂[9]。陈皮行气开郁；生白术补中燥湿，二药辛苦相配，升降相宜，以复胃家降浊之用。黄连清心退热，心火去则无母病及子之忧；又可泻火解毒，则胃中伏火得灭。刘河间称赞其为治疗消渴病的圣药。有研究表明，黄连小檗碱可以通过抑制糖原易生和糖的酵解来产生降糖作用[10]。黄芩味苦气微寒，禀天秋凉之金气，气味俱降以清肺气，肺清则水道自通，大肠之伏热亦下逐矣。司教授认为，当尿蛋白肌酐比值、尿微量白蛋白等相关检查指标上升时，可加泽泻、玉米须、佩兰、香薷等药利水泻浊；枸杞子、淮山药等药补肾固本，以防病情进展。

2.2 中期——精滞火郁，湿浊酿毒李东垣《内外伤辨惑论 ·辨寒热》云：“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热。”水谷精微停滞中焦，郁而化火，又浊邪酿生，湿浊下流肾中。《类经·五脏病气法时》曰：“肾为水脏，藏精者也。”无形之火依附于有形之湿浊，藏匿于肾中，胶结化为火毒。此毒其本在脾胃气虚，其标于积而化火，本虚而标实，司教授定义其为“肾间之阴火”。阴火鸱张，肾中经气迅速充盈，气血满胀而流动迅捷，这与现代医学认为肾小球的高灌注、高跨膜压状态表现十分契合。有研究亦发现，DKD内热证患者肾小球滤过率增加尤为明显[11]。湿浊滞留肾中，日久难消，出现了肾小球结节型和弥漫型病变等结构改变。肾藏元阳，为人一身阳气之根本，浊邪停滞不运，遮蔽命门之火，使之不能温煦脾土、助脾化精，又进一步加重了精微与水湿的堆积，出现了循环性、持续性肾损害，最终导致肾小球荒废。

司教授认为，此阶段阴火鸱张，临床可见咽干舌燥、夜间盗汗，与刘完素《素问玄机原病式·六气为病》所言“诸涩枯涸、干劲皴揭”近似。湿浊蓄积，临床则见肢体浮肿、腰部重坠、舌苔黄腻；元阳不温，临床则见神疲乏力、小便泡沫、夜尿频多。司教授自拟补肾泻浊汤以固肾益精、清泻火浊，药用生地黄、金樱子、芡实、鬼箭羽、桃仁、鳖甲、海藻、天仙藤、泽兰、黄柏。生地黄甘寒，禀天冬寒之水气，入足少阴肾经，平阴火、滋肾水。现代研究表明，生地黄可以通过转录活化蛋白STAT3途径，抑制小鼠肾小球系膜细胞的增殖，从而起到抗肾纤维化作用[12]。金樱子味酸涩，酸可收敛，涩可去脱，朱丹溪谓其“为固涩之第一要药”；芡实味甘涩，归脾、肾二经，脾实则水湿得运，质重味涩则敛气归肾，二者合为水陆二仙丹。司教授喜用之以实肾气，临床用量均在20 g以上，认为芡实生于水中，质濡润可滋可养；金樱子长于山上，质枯涩可固可收，若辨病机为单一肾气虚者，单服二药3～5剂即可见肾气来复。鬼箭羽味苦性寒，《本草述钩元》言其“大抵其功精专于血分”，苦则坚阴，性寒入血。司教授认为，此药力达阴分清燥热，又可化瘀通络，尤擅攻肾中痰火结节。研究报道，鬼箭羽有推陈致新之效，可以加速肾小球上皮细胞的新陈代谢[13]。桃仁苦平，破血而化癥瘕，与鬼箭羽相配以为攻坚利药。有学者发现，桃仁能够抑制体内蛋白质的分解作用，从而减少肌酐、尿素水平[14]。鳖甲、海藻味咸性寒，滋阴润燥、散火软坚。王肯堂称赞鳖甲：“积聚癥瘕……疮肿瘀血，未见有不可软者。”泽兰、天仙藤味苦性温，活血以通络、利水以消肿，佐黄柏以泻阴火、降肾气。

2.3 晚期——邪火夺权，命门火灭司教授认为，DKD晚期火毒壮盛，肾门大开，出现《医门法律》中所载“肾气从阳则开，阳大盛则关门大开”的病理现象，常规检查见尿蛋白阳性是其标志[15]。邪火炽盛，消灼水府，衃血瘀滞。《金匮要略》曰：“血不利则为水。”发展至后期，肾元衰微、水饮弥漫，又壮火气盛，上冲引动肝阳，即出现DKD“三联征”，即大量尿蛋白、高度水肿、高血压。《临证指南医案》有言：“凡人脏腑之外，必有络脉拘伴，络中乃聚血之地。”阴火于肾中漫延，侵犯肾络，化营血为癥瘕血瘀[16]。《金匮要略心典》云：“痞坚之处，必有伏阳。”微型癥瘕之下，又有伏阳暗生，与阴火相互搏结，日久难消。因此，《素问·痹论》有言：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”肾中的络脉即肾动脉依次分出肾小球毛细血管[17]。经中水湿痰浊，络中癥瘕，盘踞肾中，使得肾小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)广泛增厚，最终阴液枯竭，阳无所依而飘流耗散，命门火灭，元气衰败，血肌酐值明显升高，肾小球滤过率<10 mL·min-1，进入肾功能衰竭期。司教授认为，若进入肾功能衰竭期，秉持急则治其标的原则，应以肾移植或肾脏替代治疗为主要治疗手段。

DKD晚期元阳被散，癥瘕充络，临床常见面色晦暗无光、肢体浮肿明显、口中干燥腥臭、腰膝刺痛、唇甲紫黑、小便泡沫明显、舌苔浊腻、舌底充血而紫等。司教授自拟保元通络汤以固保元阳，通瘕泻络。药用：女贞子、墨旱莲、菟丝子、山萸肉、浮萍、防己、败酱草、五灵脂、当归、牡丹皮、蝉蜕、土鳖虫、水蛭。方中以二至丸滋补肾阴，女贞子经冬不凋而苍翠，宜冬至采集，饱食天寒至阴之气，为平和补阴之上剂。刘秀英等[18]研究发现，经女贞子治疗后，慢性镉中毒性肾损害大鼠肾小球毛细血管充血、肿胀及肾间质纤维化均明显减轻，对肾损害组织病理形态有明显改善作用。墨旱莲味甘性寒，宜夏至采集，降肾火而解焦枯，汁稠色黑如墨，得少阴正色以补肾水。《日华子本草》谓菟丝子：“补五劳七伤，治泄精。”司教授临床常喜用菟丝子，认为其缓补肾阳，温而不燥，补而不滞，与二至丸合用，于阴中求阳。药理研究证实，菟丝子又可减少血管雌激素分泌，达到降血糖、血脂的目的[19]。《素问·阴阳应象大论》言：“肾生骨髓，髓生肝。”司教授取肝肾同体，乙癸同源之意，以山萸肉酸平轻补肝体，肝气调达则元阳生化有道，子实而母安。有研究发现，山茱萸可抑制糖尿病大鼠肾小管损伤与肾间质纤维化，逆转肾脏的炎症和纤维化[20]。浮萍辛凉发表，开鬼门而洁净府；防己祛湿泻热，通经络而利九窍。败酱草泻火毒而消痈脓；五灵脂破瘀血而止疼痛，李中梓言五灵脂“专主血症，行气血最捷”，二者相配以泻肾中瘀血痰浊。叶氏言“非辛香无以入络”。故司教授以当归、丹皮为入络主药，认为前者味厚气醇，甘温护络而不敛邪；后者味辛性寒，可搜逐血络凝涩于经坠之间。蝉蜕、土鳖虫、水蛭三者，为司教授泻肾络常用角药，以飞者升、走者降、游者钻，三者合用灵动迅捷，搜剔络中混处之邪，追拔络中沉混血瘀，使其无所遁形。

3 结语

DKD属于临床常见的难治肾系疾病之一，司国民教授经过数十年的经验积累，形成了自己独有的见解。临证细察病因病机，在辨证论治的基础之上，重视阴火在DKD病程进展中的作用，强调脾胃两家是阴火的首发地与热源地，后火势逐渐蔓延至肺、肝、肾及肾之诸络。早期阴火藏匿脾胃，久则侵肾；中期阴火依附湿浊郁滞肾中；晚期阴火大盛犯络而生癥瘕血瘀。治疗上强调早期健脾清热；中期益肾祛浊；晚期保元通络，以经方加减及自拟方分期论治，临床应用效果良好，丰富了中医治疗DKD的理论思路。然临床上病情错综复杂，固守一药一方一法并不可取，尤其进展至后期，病情凶险，医家当结合中西医优势，司外揣内，浑束为一，以期为患者减轻疾病的困扰。