后内侧入路联合后外侧入路切开复位内固定治疗后Pilon骨折

赵品益，陈红卫，李军

(义乌市中心医院，浙江 义乌 322000)

踝关节是人体运动的重要关节之一，同时也是极易受伤发生骨折的关节，后Pilon骨折是踝关节骨折中较为特殊的类型。后Pilon骨折是旋转暴力和垂直暴力共同作用下导致的，后踝骨折线会沿着胫骨远端冠状面延伸至内踝后丘，甚至延伸至前丘，且常合并后踝关节面塌陷和胫距关节后脱位[1]。后Pilon骨折的治疗既不同于其他类型的踝关节骨折，也不同于一般的Pilon骨折，仅通过单一切口很难完成手术[2]。为探讨更好的后Pilon骨折手术治疗方法，2018年1月至2019年1月，笔者采用后内侧入路联合后外侧入路治疗后Pilon骨折患者40例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

后Pilon骨折患者40例，男24例、女16例；年龄21～68岁，中位数45.5岁；均为义乌市中心医院住院患者。均有踝关节肿胀、畸形、活动受限等临床表现。骨折分型为KlammerⅡ型18例、KlammerⅢ型22例，KlammerⅡ型者Die-punch骨块直径均≥2 mm；均合并外踝骨折。致伤原因为交通事故伤12例、摔伤18例、高处坠落伤10例；受伤至手术时间5～14 d，中位数7.5 d。

2 方 法

2.2 术后处理术后常规应用抗生素24 h。术后第2天开始行足趾、踝关节及股四头肌功能锻炼，术后14 d拆线，术后第10周开始进行负重锻炼，骨折愈合后完全负重。

3 结 果

40例患者均获随访，随访时间13～19个月，中位数16.5个月；骨折均愈合，愈合时间13～25周，中位数18.5周。术后6个月CT检查示关节面解剖复位31例、功能复位4例、移位>2 mm 5例。关节面复位较差的5例中，2例出现足趾屈趾畸形，采用肌腱延长术治疗后好转；其余3例未做特殊处理。均无皮肤坏死、切口感染、神经损伤、内固定松动及断裂等并发症发生。末次随访时，参照Tornetta等[3]提出的Pilon骨折疗效评价标准评价疗效：优，踝关节无疼痛，背屈>5°、跖屈>40°、成角畸形<3°；良，踝关节间歇性疼痛，服药可缓解，0°<背屈≤5°、30°<跖屈≤40°、3°≤外翻畸形<5°或内翻畸形<3°；可，踝关节疼痛剧烈，服药可缓解，背屈-5°～0°、跖屈25°～30°、外翻畸形5°～8°或内翻畸形3°～5°；差，踝关节顽固性疼痛，背屈<-5°、跖屈<25°、外翻畸形>8°或内翻畸形>5°。本组优23例、良12例、差5例。典型病例图片见图1。

4 讨 论

后Pilon骨折于2000年由美国学者Hansen首次提出[4]，主要是由低能量的旋转暴力和高能量的垂直暴力造成的胫骨远端后关节面骨折，其中冠状面的骨折主要由垂直暴力所导致，骨折线贯穿整个后踝，同时还会延伸到内踝甚至前丘。大部分的后Pilon骨折合并有外踝骨折，且多为由后上向前下的斜行骨折[5-6]。

手术治疗是后Pilon骨折的首选治疗方法，对于KlammeⅠ型及部分无Die-punch骨块或Die-punch骨块直径<2 mm的KlammeⅡ型后Pilon骨折，采用单一后外侧切口手术即可对骨折进行良好的复位固定[7]。但对于Die-punch骨块直径≥2 mm的KlammerⅡ型和KlammerⅢ型后Pilon骨折，仅通过单一入路进行手术，骨折部位显露不充分，对后方关节面和后柱骨折只能进行间接复位，达不到解剖复位。而后柱达不到解剖复位将会对骨折愈合产生极大的影响[8]。采用后外侧入路，由于受跟腱影响，后踝内侧骨块和内踝骨折的复位、固定困难。采用后内侧入路能够充分显露内踝和后踝骨折[9]，但在对后踝外侧骨块进行固定时操作较为困难。而采用联合入路，既能充分显露所有骨折部位，有利于手术操作，还能避免对软组织的过度剥离，进而保护骨折远端的血液循环，以利于骨折愈合[10-11]。后Pilon骨折合并的外踝骨折多为斜行骨折，将钢板置于腓骨后外侧进行固定较为稳定。后踝骨折采用支撑钢板进行固定，可以有效地抵抗踝关节跖屈时距骨作用于后踝所产生的剪切力[12]。

图1 后内侧入路联合后外侧入路切开复位内固定治疗右侧KlammerⅢ型后Pilon骨折手术前后图片

后内侧入路联合后外侧入路治疗后Pilon骨折，术中注意事项：①保护腓肠神经和小隐静脉，切开时应在深筋膜下进行锐性分离，切忌进行钝性分离。②外踝骨折的固定钢板应尽量放于腓骨后外侧，避免出现外踝短缩的情况。③避免过度剥离后内侧骨块与胫后肌腱腱鞘。④胫后肌腱沟中不能放置内固定物，避免发生胫后肌腱激惹。⑤当骨折线超过内踝前丘时，可将内侧切口适当延长[13-14]。

本组患者治疗结果表明，对于Die-punch骨块直径≥2 mm的KlammerⅡ型和KlammerⅢ型后Pilon骨折，采用后内侧入路联合后外侧入路切开复位内固定治疗，骨折复位、愈合较好，有利于踝关节功能恢复，且并发症少。