主动脉夹层的认识与早期诊断临床分析

2021-04-23 09:53麦合木提江·麦苏木麦麦提江·麦苏木阿依古丽·艾力
中国典型病例大全 2021年3期
关键词:主动脉夹层误诊早期诊断

麦合木提江·麦苏木 麦麦提江·麦苏木 阿依古丽·艾力

摘要:目的:探讨主动脉夹层的早期诊治及误诊原因。方法:对我院2010年至2020年诊断为主动脉夹层的50例患者的临床资料进行回顾性分析。结果:在50例患者中,主动脉夹层的临床症状不相类似,其中有35例(70%)患者的首发症状是典型的持续撕裂样疼痛,有5例(10%)患者的疼痛症状不典型,还有4例(8%)患者首发症状为神经反应,还有6例(12%)为消化道症状为主。以上50例患者经过影像学等相关检查,有30例(60%)患者及时被确诊为主动脉夹层,但是有20例患者由于临床表现复杂,没有及时确诊,早期急诊的误诊率40%,在这20例被误诊的主动脉夹层患者中,8例被初诊为急性冠脉综合征,4例被初诊为肺栓塞,3例被初诊为急腹症,还有1例被初诊为高血压。结论:主动脉夹层的临床症状比较复杂,容易出现早期急诊误诊的情况,因此通过多种手段及早确诊主动脉夹层,以便提高主主动脉夹层的及时诊治、降低死亡率。

关键词:主动脉夹层;早期诊断;误诊

【中图分类号】R543.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2021)03-014-02

主动脉夹层(AorticDissection,AD)是指主动脉腔内血液通过内膜破裂口渗入动脉壁内,并分离中层形成的血肿[1],并可沿主动脉壁纵轴扩展向远端延伸剥离,形成真假两个通道的一种发病率很低,起病急骤,死亡率高,临床表现复杂多变,极易误诊,初诊即确诊的病例很少的灾难性严重心血管急症。是比较常见的主动脉疾病,早期病死率高,约3%的病例出现猝死,未及时治疗的病人25%死于24h之内,50%在发病2天内死亡,发病1w内病死率高达60%~70%,1年内病死率达90%[2-4],本文通过分析2010年至2014年就诊我院50例AD患者的临床特征和诊治情况,提高相关知识及早期诊治的重要性。

1.资料与方法

1.1一般资料:

本组50例急性AD病例均来源于我院2010年1月至2020年12月诊治的患者,经依据患者的临床表现及辅助检查如心电图、胸片、增强螺旋CT、UCG及MRI等检查确诊。其中男性36例(72%),女性14例(28%),年龄为25~77岁,平均51.03±5.02岁。既往有明确高血压病史32例(65.79%),动脉粥样硬化病史8例(16%)。其中24例患者最高血压达200~240/95~120mmHg,且未进行正规降压治疗。按DeBakey分型:I型患者28例(56%),II型患者9例(18%),III型患者13例(26%)。

1.2临床表现:

本组患者以疼痛为主要首发症状者42例(84.21%),其中30例为剧烈撕裂样疼痛,12例为胀痛及隐性疼痛。胸痛23例,胸痛伴背痛12例,单纯背痛4例,腹痛伴腰痛6例,单纯腹痛2例,单纯腰痛1例,下肢痛合并血尿2例。24例患者伴有烦躁不安、面色苍白、冷汗等迷走神经兴奋的表现。1例患者出现谵妄表现。50例患者入院血壓明显增高33例,血压低伴休克者4例,双侧肢体血压不对称13例。

1.3辅助检查:

心电图:所有的AD患者均完善心电图,其中正常21例(42%),异常29例(58%),显示左室肥大16例(57%),呈非特异ST·T改变24例(84%),呈急性心肌缺血或心肌梗死图形4例(13%)。心脏超声:本组45例(90%)患者行彩色超声心动图检查,可见主动脉增宽者30例(77.8%),15例可见AD分离形成的主动脉真、假双腔征(23.2%)。所有研究对象当中23例进行MRI检查或主动脉螺旋CT,,均显示主动脉局部增宽,主动脉双通道等。

2.结果

50例患者入院初诊时误诊20例,首诊误诊率达40%,误诊时间5~36小时,其中误诊为8例被初诊为急性冠脉综合征,4例被初诊为肺栓塞,3例被初诊为急腹症,还有1例被初诊为高血压;诊断不确定,以胸痛待查3例。入院后经完善相关辅助检查,明确为AD者中接受内科保守治疗28例(56%),转上级医院14例(28%),住院期间死亡5例(10%),自动出院3例(6%)

3.讨论

随着我国社会老龄化的加速及生活水平的提高,高血压、动脉粥样硬化等导致AD的危险因素增加,使AD成为目前比较常见的主动脉疾病,发病率有逐年增长的趋势。AD年发病率约3/lO万,如不能得到及时诊断和治疗,在发病最初24 h内每小时病死率为l%一2%,l周内病死率高达60%一70%[5]。其临床表现变异颇大,取决于夹层的部位、范围、程度以及主动脉分支的受累情况,有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃,从而引起临床表现复杂多样,常可导致误诊。由于急性期临床表现复杂多变,起病急骤,病情凶险,容易误诊和早期死亡率高。患者多在数小时至数天内死亡,其病情复杂多变,一部分患者突然死亡,使家属对医疗工作产生误解[6]。在临床上,对该病应提高警惕,早期诊断和积极合理治疗是降低本病死亡率的关键[7]。因此,如何准确诊断AD,减少误诊,在临床工作中就显得较为重要。

3.1主动脉夹层早期诊断依据:

约有90%以上典型的疼痛是突然发生的、从未有过的剧痛。由于AD发病急,来势凶险,表现复杂,早期诊断十分重要,早期线索如下:(1)高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样疼痛,镇痛剂不缓解,血压持续升高;(2)疼痛伴休克样征候;(3)临床上酷似急性心肌梗塞,但动态心电图及心肌酶学并无特征性改变者;(4)血压较原有水平明显升高,或既往否认高血压病史,就诊时血压高,四肢血压不一致者;(5)短期出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心衰;(6)突发急腹症、神经障碍,急性肾衰或急性心包堵塞等;(7)胸片示主动脉增宽或外形不规则。对于有上述线索者均应首先考虑此病。对不典型者,如常规检查不能解释或常规治疗疗效欠佳者,亦要考虑本病的可能,尤其有高血压史及主动脉疾病史等此病高发人群者。彩色超声、螺旋CT和MRI在诊断AD时各有优势,将3种技术联合应用[8]有助于快速诊断和定位AD。

3.2 误诊常见原因:

本组患者中共发生误诊20例,其中误诊为急性冠脉综合症者占40%(8例),主要原因为这8例患者临床症状主要表现为胸痛、胸闷、气短等类似冠心病的症状,在缺少超高速计算机断层摄影术、磁共振成像等辅助检查的情况下易发生上述误诊。 另有4例患者因合剧烈胸背部疼痛,伴有血压高,呼吸困难,误诊为肺栓塞。 此外,因部分I型或III型AD患者因累及腹主动脉和肠系膜动脉而表现有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,查体可见全腹肌紧张 故易被误诊为急腹症。 部分患者因伴有血压增高及头晕、头痛,伴有心功能不全的表现,而被诊断为高血压。

3.3为降低误诊率,提高准确性,注意要点如下:

(1)提高对AD的早期诊断意识。临床医师在临床诊疗活动中,时刻警惕主动面夹层的存在。文献报道,40~60岁男性可视为AD的高危人群,如无明显的原因出现颈、胸、腹部等主动脉走形区域的疼痛,在选择合理的检查手段迅速排除呼吸、消化系统及心脏本身的疾病之后,特别对合并有高血压及动脉粥样硬化者,应高度警惕主动脉夹层。

(2)掌握AD的临床特点,全面细致分析病情,克服思维的片面性,主观认为是某种常见疾病。尤其在胸痛与心电图表现不相称、临床症状与体征不相称、血压与休克表现不相称时,应高度考虑AD的可能性。

(3)相关的医护人员,特别是医院急诊科室的医护人员,要对主动脉夹层持有较高的警惕性,认清主动脉夹层临床症状的复杂性,针对该病容易出现早期急诊误诊的情况,必须通过多种手段及早确诊主动脉夹层,以便提高主动脉夹层的急诊诊治效果。

总之,AD是一种病变严重、表现复杂的心血管疾病,病死率高,足够的诊断意识、正确的临床思维方法是提高对本病诊断准确性的关键。主动脉壁的病理变化过程不会完全终止,无论哪种治疗方法都不是终生治愈。随着对本病诊治上的进展,尤其是综合无创性影像学诊断技术进行早期诊断,积极药物治疗、血管内支架介入或手术治疗,可提高患者的生存率。

参考文献

[1]胡大一,马长生.心脏病学实践[M].北京:人民卫生出版社,2001.696.

[2]谢树民.主动脉夹层动脉瘤.实用诊断与治疗杂志,2004,18(1):40-43.

[3]Palma JH,et a1.Self-expandable aortie stent-grabs fort treatment ofdesceding aortic dissection.Ann Thorac surg,2002,73(4):1138.

[4]陳忠庆,等.急性主动脉夹层早期诊断及急救处理.武汉大学学报,(医学版),2004,25(4):481-482.

[5]M侨zar∞I,Morocz J,szla J,et a1.Epidemiology and dinicopatollogy for aortic dissection[J].chest,2000,117(5):127l-l278.

[6]王德荣,魏朝阳,韦虎,等.34例主动脉夹层的临床诊断分析[J].川北医学院学报,2009,24(5):451~452.

[7]曾红科,等.主动脉夹层累计范围与患者症状关系的临床分析[J].中华心血管病杂志,2004,32(6):516-518.

[8]贾文宵,汪师贞,戴建平,等.主动脉夹层磁共振诊断与超声等诊断方法比较[J].中国医学影像学技术杂志,2002,8:782.

1.阿克苏地区第一人民医院 新疆阿克苏 843000 2.阿克苏职业技术学院医学院 新疆阿克苏 843000

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