医院纸质归档病案缺陷分析以及解决策略

梁耀午

摘要：目的 探讨医院纸质归档病案的问题就解决措施。方法 回顾性分析我院纸质归档病案管理情况，分析其中存在的问题，给出针对性的解决措施。结果 纸质归档病案存在信息不完整、知情同意时缺少内涵、管理制度不规范等。结论 通过推进医院归档病案信息化建设，有助于提高归档档案管理质量与效率，推动医院健康发展。

关键词：纸质病案;归档管理;信息化建设

【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-290-01

1、医院纸质归档病案缺陷分析

1.1 病案记录内容不完整

一份完整病案主要有以下几点组成，包括病案的首页、入院记录、过往病历及诊断记录、各项检查会诊记录、详细护理记录、手术及具体手流程记录、医嘱单、体温记录单、手术知情同意书、出院记录等内容。在患者住院期间，根据各项事务的开展，这些资料及内容应该按照先后顺序交由相关医护人员，根据病人实际情况按照《病案书写基本规范》进行认真、及时、准确的填写。但是现阶段，大多数医院对于病案记录忽视，医师在填写病人病案时不仅书写不规范，有时因未马虎、应付等心态，各病人病案记录之间相互抄袭，复制粘贴现象即为严重，甚至有时出现病人名字与病案记录不相符的情况，不仅病情描述上苍白无力，内容空洞，缺乏針对患者病情的有力分析和明确判断，有的记录不仅是后期填补的而且内容还不完善，导致整份病案漏洞百出，缺陷明显，为患者病情诊治带来诸多不便和影响，医疗隐患不断，甚至导致好几次医疗纠纷的发生。

1.2 知情同意书内涵质量缺陷

随着医疗改革，不仅改善了医护人员日常工作设备，而且改善其工作环境，提升其办公效率，最明显的就是将患者电子病案和纸质病案分离，方便医护人员针对患者病情进行及时查看。但在具体操作过程中，很多科主任、医师、护士长等只关注对电子病案的查看，经常因为工作繁忙、大意等其他原因忽视对纸质病案的查看和质量控制。比如，患者的每份病案中都应该包含知情同意书，同时根据病情的变化以及危重程度可能出现好几份、甚至几类知情同意书，但是作为相关医护人员，并未对其进行及时有效的核对，缺乏必要的监管流程，甚至有些患者的知情同意书出现了缺页、漏项等问题，而有的知情同意书上没有医患双方的签名，这就极为严重，不单单是质量问题和工作疏忽，没有签名的知情同意书根本不具法律效应，一旦出现医疗纠纷，由于工作人员的疏忽，因此医院必须承担所有法律责任，这对医院发展和名声影响极大。

1.3 病案的管理制度不规范

因为医院管理上的忽视，导致医生缺乏良好的职业素养和工作习惯，因此针对病人的检查资料、病历单等经常会随手乱放，这不仅对病人不负责任，同时为病案的安全管理造成严重安全隐患。另外，通常医院都会在病人出院后，派遣专人对病人病案进行统一收集，然后交由病案室专职工作人员对其进行检查和整理。此时，由于工作量大，内容繁琐等原因，专职人员为提升工作效率，对于医生上交的病案，在检查时通常只会粗略看一遍，对其中的漏洞和问题等因为个人疏忽而没有及时发现并指出，导致病人病案在有缺陷的情况下进行归档，待到后期使用时才发现问题，但此时已经距离患者出院时间太久，想要对患者病案内容进行补充也是为时已晚。

2、医院纸质归档病案缺陷问题的解决措施

2.1 提高重视度

医院需要结合实际情况，重视对制度的完善，只有通过对相关流程的完善和管理，才能保证数据的有效性。

在实际运营过程中，医院还需加强对云端第三方的重视和利用，及时将有关的协议落实到实处，全面考察数据使用过程中的安全问题，保证信息运用过程的安全性。医院的管理需要借助大数据平台，因此在实际建设过程中尽可能对相关板块和结构进行完善，充分利用计算机信息系统，提升信息交流的安全性和速度。

2.2 推进信息化建设

在医院中为进一步提升病案档案管理工作的效率，需要重视对病案档案管理系统的建设，充分利用信息技术的优势，充分享受技术红利，从而助力医院更好的发展。

就当前而言，在建立信息化系统的过程中，需要重视纸质化办公向电子化办公的转变，并保证衔接效果，从而更好地对相关的电子信息进行记录。另一方面需要保证系统的可拓展性，由于技术的不断发展变化，需要在今后为系统赋予更多的功能，从而方便人们的工作。

2.3 做好病案质量管理

电子信息数据的使用率不断提升，部分医院也开始进行病案档案管理的信息化建设，但在实际上，部分电子文档的管理依然不够严谨，一方面体现在网络安全问题方面，另一方面与医生的习惯也有很大的关联。因此医院需要重视对工作人员的能力培训，借助电子病案档案对相关数据进行及时存储，同时通过设置防火墙、局域网、专人专用以及使用密码限制访问的方式保证电子文件和病案档案的安全性。

当前科技设施较为方便，合理运用这些设施，可以将文本资料、图片影像等转为数字化内容，形成电子档案，以此为基础搭建完善的数据资料库，资料库中存储电子信息逐步实现网络化，也是病案档案挂你的未来走上。通过这种方式既可以有效利用人力资源，又能提高管理效率，简化查询步骤。

结语

总之，医院病患档案管理工作即是医院人事工作的主要内容，也是服务病患与医院的重要工作。医院要切实发挥“互联网+”模式的优势，借助信息化技术手段，实现对病患档案管理的开发与应用，推动医院病患档案管理工作的变革与创新。

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