改良反穿刺技术在全腹腔镜结直肠切除术中的应用价值*

周 懿 侯克柱 林 辉

(上海市杨浦区市东医院普外一科，上海 200438)

针对乙状结肠、直肠肿瘤，经自然腔道取出标本(nature orifice specimen extraction surgery，NOSES)的全腹腔镜结直肠切除术广泛应用，精准切除肿瘤，标本经自然腔道取出，既便利，又符合无瘤原则，体内吻合科学合理，最大程度减小创伤[1]。纵观整个手术流程，全腹腔镜下的抵钉座置入是技术难点[2]。我们对现有反穿刺技术[3]进行改良，以进一步简化手术和提高安全性。2019年1～12月，我们在47例NOSES乙状结肠、直肠切除术中使用改良反穿刺技术，取得较为满意的效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组47例，男26例，女21例。年龄54～92岁，平均70岁。体重指数(body mass index，BMI)16.9～29.4，平均22.8。便血17例，排便习惯及性状改变14例，无症状体检发现16例。均行纤维结肠镜检查，提示病灶下缘距齿状线5 cm 5例，病灶位于直肠乙状结肠交界部、乙状结肠42例。肿瘤直径1.0～5.0 cm，平均2.8 cm。肠镜活检提示腺癌46例，1例局灶炎性肉芽组织伴不典型核大深染异形细胞。术前均完善胸腹盆腔CT排除远处转移，根据美国癌症联合委员会(AJCC)第7版TNM肿瘤分期标准，术前分期T1期19例，T2期10例，T3期18例。术前均未行放化疗。

病例选择标准：纤维结肠镜检查和术前活检病理明确为恶性肿瘤或良恶性性质待定；病灶位于乙状结肠、直肠乙状结肠交界处；肿瘤直径<5.5 cm；BMI<30；肿瘤临床分期

排除标准：术前胸腹部CT、MRI或术中探查证实全身广泛转移；急性肠梗阻；严重营养不良，严重心肺疾病或凝血功能障碍。

1.2 方法

手术均由同一团队完成。术前常规给予口服抗生素及肠道准备。气管插管全身麻醉，头低脚高截石位。扶镜者位于手术台右侧靠近头端，术者位于手术台右侧靠近足端，助手位于手术台左侧。脐上做1 cm切口，Veress穿刺针建立气腹，腹内压设置13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar；左、右两侧肋缘下分别置入10 mm trocar、5 mm trocar，脐下左、右两侧腹直肌外侧缘分别置入5 mm trocar、12 mm trocar。

改良的反穿刺技术：在近端目标肠管预切除线下方切开肠壁约3 cm，碘伏纱布消毒肠腔；在对系膜侧近端肠管预切除线以上约5.0 cm处以超声刀戳一小孔(图1)；将分离钳由肠壁戳孔置入肠腔，自肠壁切开处伸出，钳夹抵钉座连接杆部回缩入近端肠腔(图2)，再将连接杆部头端自肠壁戳孔处反向引出，完成全腹腔镜下抵钉座置入(图3)。

进腹常规探查腹腔内脏器及淋巴结有无明显转移及腹腔种植等，评估肿瘤位置(4例术中肠镜定位)、大小、活动度及周围毗邻。于肠系膜下动脉根部闭合切断血管，清扫该处淋巴脂肪组织，完成全结肠系膜切除(complete mesocolic excision, CME)或全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)，手术操作流程依据日本大肠癌指南2014版[4]。以肠腔阻断钳隔离肿瘤；扩肛，经肛门消毒肿瘤远端直肠后，超声刀在阻断钳以下切断远端肠管；经肛门置入管状吻合器(北京派尔特医疗科技股份有限公司，京械注准20172080619)抵钉座，改良反穿刺法置入近端肠管；腔镜下切割吻合器(北京派尔特医疗科技股份有限公司，京械注准20172080621)切割关闭目标肠管近端；经肛门置入标本取物袋，以卵圆钳将标本在取物袋保护下慢慢取出，避免暴力，确认标本及取物袋完整性；腔镜下切割吻合器闭合远端肠管，残端肠壁局部裸化；于肛门置入管状吻合器，完成端侧吻合(图4)。

图1 对系膜侧近端肠管预切除线以上约5 cm处戳一小孔 图2 分离钳由肠壁戳孔处置入、肠壁切开处伸出抓持抵钉座连接杆部 图3 利用改良反穿刺技术抵钉座放置成功 图4 完成盆腔内吻合

肿瘤下缘距齿状线5.0 cm的5例，通过扩大麦氏点处12 mm穿刺孔置入抵钉座，改良反穿刺法放置抵钉座，目标肠管近端于腹腔内切断关闭后，经肛门将远端乙状结肠、直肠及其系膜、直肠肿瘤外翻拖出，距肿瘤下方2.0 cm处以直线型缝合器(北京派尔特医疗科技股份有限公司，京械注准20152020239)切断关闭，还纳断端，经肛门盆腔内端侧吻合。

2 结果

47例均在全腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹，手术时间40～280 min(平均98 min)。放置抵钉座时间(抵钉座进入腹腔到置入完成时间)2～5 min(平均3.4 min)。术后测量标本肿瘤直径0.8～5.0 cm，平均2.9 cm；术后病理报告清扫淋巴结3～29枚，平均13枚。术后住院时间(正常进食半流质、肛门排气排便正常、能下床活动为出院标准)7～12 d，平均9.8 d。切口均为Ⅱ/甲级愈合。吻合口漏4例，均通过对症支持治疗和通畅引流，分别于术后10、12、17、28 d漏口闭合，未发生切口感染、切口出血、切口裂开、切口疝、吻合口出血、吻合口狭窄。术后病理诊断高分化腺癌2例，中分化腺癌42例，低分化腺癌2例，良性溃疡性病变1例。病理分期T1N0M013例，T2N0～1M08例，T3N0M011例，T3N1～2M014例。47例术后每3个月来院随访，随访时间3～12个月(平均7.9月)，未出现并发症，复查胸腹部CT、肠镜未见肿瘤复发、转移。

3 讨论

传统开腹肠癌根治术受体型限制，视野暴露较为困难，直肠乙状结肠交界部恶性肿瘤分离、切除、吻合难度大，手术切口大，切口液化、切口感染、切口疝、切口裂开发生率高，同时伤口疼痛不利于早期下床活动。经自然腔道取出标本的全腹腔镜结直肠切除术手术创伤小，视野暴露清晰，肿瘤切除的安全性和精确性明显提高。

在全腹腔镜结直肠切除术中，抵钉座置入是个难点。腹腔镜下的传统荷包缝合放置抵钉座操作流程与传统开腹手术大同小异，但由于腹腔镜下操作器械的“筷子”效应以及缝合角度原因，导致放置过程繁琐，难度系数大，耗时较长，离断的结肠残端活动度较大，荷包缝合难度高，增加术后吻合口漏的风险。2009年Omori等[5]报道在腹腔镜胃癌根治术中采用反穿刺法完成腹腔镜下食管空肠吻合的抵钉座置入，我国也有报道[6～11]，该技术在全腹腔镜乙状结肠切除术中也得到应用[3,12]。黄晓旭等[3]报道的反穿刺技术：预先在抵钉座后方连接杆侧孔内穿入长4 cm丝线，打结固定；纵向切开对系膜侧近端肠管2～3 cm，使切开处最高点位于预切断线处；碘伏纱布消毒肠腔；将反穿刺抵钉座完全置入肠管，丝线于切开处最高点拖出于腹腔；保留抵钉座丝线拖出处0.3～0.5 cm肠管缺口，使用直线切割闭合器(强生公司)于预切断线处离断肠管；将抵钉座自预留肠管缺口处用丝线拖出，完成全腹腔镜下抵钉座置入。

我们学习反穿刺技术并进行改良，将经肛或经穿刺孔置入的抵钉座通过切开的结肠壁置入肠腔，再由预先定位好的对系膜缘肠壁戳孔处使抵钉座的连接杆头端由结肠内壁向外反向穿出，以此用于乙状结肠、直肠乙状结肠交界部肿瘤的全腹腔镜手术切除47例，代替原来近端结肠传统荷包缝合放置抵钉座，获得了令人满意的效果，体会如下：①相较于荷包缝合放置抵钉座、反穿刺技术，本方法更为简便易行，不受体型限制和空间影响，省去了缝合、打结等操作，局部操作的稳定度高，最大程度地减小放置抵钉座对肠壁的损伤，提高吻合安全系数。②本方法对于近端肠管的游离程度要求更高，为了保证吻合口零张力，必要时需游离结肠脾曲，其过程中注意避免医源性脾损伤，同时又不能影响近端肠管血供。③由于端侧吻合的缘故，近端肠管残端横置于腹盆腔内，术后复查CT或MRI易被误认为肿瘤复发，临床医生需认真鉴别。④多年的胃肠道手术使我们认识到吻合口张力、血供一直是胃肠道手术的关键，根部离断结肠供血动脉、结肠系膜切开均有助于减少吻合口张力。此外，吻合口张力也与吻合方式关系密切。结直肠切除术中涉及的吻合方式主要有端端吻合、端侧吻合。端端吻合中，由于系膜牵拉作用，近端肠管系膜侧张力较对侧大，张力的不均衡使肠管在蠕动、收缩时发生吻合口牵拉甚至撕裂的概率增高。而端侧吻合采用张力相对较小的对系膜侧近端肠管壁与远端肠管残端吻合，与端端吻合相比，吻合口整体张力更为均衡。因此，端侧吻合更为安全有效。⑤我们认为，常规的反穿刺技术从其本质上来说并非完全意义上的远端肠管与近端肠管端侧吻合，而是介于端侧吻合与端端吻合之间，其吻合口张力与应用改良反穿刺技术行肠道端侧吻合是否存在差异有待进一步大样本数据验证。

综上所述，全腹腔镜结直肠切除术中应用改良反穿刺技术放置抵钉座完成消化道重建，操作简便易行，安全可靠，近期疗效满意。但由于本组病例数较少，随访时间短，其远期疗效尚需大样本、长期随访进一步论证。