高频与低频超声结合Alaczar评分对卵巢巨大包块的诊断价值

谢敏 王惠 蔡璐 张志君 张燕 高悬

(重庆医科大学附属大学城医院，重庆 401331)

超声检查无痛、无创、价格低廉，是妇科肿瘤的首选检查方法[1]。低频超声可以最大限度地保证穿透力和较大的视野效果[2]，能在较短时间内迅速获得包块大小、形态，内部回声、内部血流大体情况，以及包块与周围组织的大致关系[3]，但对包块细微结构显示较差；高频超声具有近场分辨力高的优势，能显示近场细微结构[4]，尤其对巨大囊性包块位于近场的分隔、乳头等实性成分更具高分辨力，能对近场囊性包块的分隔、小结节、微小乳头、微小实性回声的二维形态及血流情况清晰显示，血流频谱测及率高，对包块边界与周围组织关系及浸润情况也能清晰显示[2]。本研究应用低频联合高频超声扫查，结合改进的 Alaczar超声评分系统对卵巢肿块进行评分[5]，探讨高低频超声联合使用对卵巢巨大囊性肿瘤良恶性鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月～2020年1月我院收治的42例卵巢巨大囊性包块患者资料，42例患者均自觉腹部明显膨隆，8例伴有腹胀，5例伴有腹痛。年龄19～66岁，平均(48±11.39)岁；超声检查测量包块最大径线≥115 mm，最小径线≥90 mm，本研究自定义为巨大包块。纳入标准： ①经超声检查诊断为卵巢巨大囊性包块的女性患者：包块最大径线≥115 mm，最小径线≥90 mm，平均径线≥95 mm。 ②术后均得到病理证实。③所有患者未发现周围及远处转移病灶。④符合医学伦理学要求。排除标准：①孕产妇、哺乳期妇女。 ②合并有肝肾功能障碍者。③合并有盆腔炎、子宫肌瘤等方面疾病者。 ④有手术禁忌症者。42例患者经术后病理证实良性肿瘤32例，交界性肿瘤2例，恶性病变8例，见表1。

表1 42例卵巢巨大包块患者血清学及术后病理结果(n)

1.2 方法

1.2.1 超声检查方式 所有患者均采取低频联合高频超声进行扫查，常规低频超声扫查作出诊断后，再使用低频+高频扫查作出诊断，两次诊断的结果与术后病理诊断比较。患者采取仰卧位进行扫查，选择美国 GE-E8彩色多普勒超声仪进行检查，低频超声选择凸阵式探头(3.5～5.0 MHz)，高频超声选择线阵式探头(7～10 MHz)。42例患者均由同一医生同一台超声仪完成。先进行低频超声扫查，将探头放在耻骨联合上，进行横切面及纵切面扫查，根据包块的大小滑动探头，观察包块的大小、边界、形态，囊壁的厚薄，囊壁较大的结节，囊内大体回声，囊内实性成分及其血流。再进行高频超声+低频超声扫查：低频超声如上扫查，寻找近场囊壁最厚处、壁内乳头处、囊内实性回声处、囊内分隔处，相应位置更换高频探头，观察囊壁光滑度，壁内乳头的大小形态、内部回声、血供情况，囊内实性回声的小形态、内部回声、血供，分隔带的厚薄、光滑度、血供，与周围组织致密贴合处的粘连、浸润情况，再用高频探头以脐为中心，上至剑突下、下至耻骨联合，双侧至腋后线进行放射状扫查，并适当调整探头方向，使包块更多区域在高频超声近场显示，寻找微小突起及实性成分。采用改进的Alaczar超声评分系统对卵巢肿块进行评分。评分标准 ：①肿块的内壁有厚乳头突起(≥3 mm)计为2分。②肿块内部存在实性部分则计为4分。③肿块显示中心血流信号计为4分。④中心血流频谱出现高速低阻血流计为2分。若符合以上两项者累加。其中 Alaczar评分≥6分计为卵巢恶性肿瘤[6]。分别对单独低频超声声像图、高频超声 + 低频超声声像图进行评分，作出超声诊断并记录。

1.2.2 观察指标 所有患者均在早晨空腹采静脉血4 mL，离心分离后采用酶联免疫吸附法检测HE4；电化学发光法检测CA125；HE4数值超过150 pmol/L为升高，CA125数值超过35 U/mL为升高。

1.3 统计学分析 数据采用 SPSS 19.0软件进行分析，计数资料采用率(%)表示。分析比较单独使用低频超声，高、低频超声联合诊断卵巢巨大囊性包块良恶性的诊断符合率。两种方法间率的比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 42例患者中，与术后病理结果对比，高+低频超声诊断比单独使用低频超声更准确，更符合病理结果，两种方法比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两种方法诊断结果对比见表2，两种方法误诊情况见表3。

表2 低频超声、高+低频超声诊断结果对比(n)

表3 低频超声、高+低频超声误诊情况对比(n)

2.2 高+低频超声在囊内分隔、壁上乳头、囊内实性成分、囊内血流的显示率及细节分辨力方面，均优于单独使用低频超声，见表4、图1。

表4 低频、高+低频卵巢巨大囊性包块囊内回声显示情况(n)

2.3 9例联合高+低频超声在囊内回声及血流显示上与单独使用低频超声比较，存在显著差异(P<0.05)，见表5、图2。

2.4 42例患者中，高+低频超声在Alaczar评分指标壁内乳头状突起、囊内实性成分、肿块内显示血流、中心血流频谱高速低阻显示上优于单独使用低频超声，高+低频超声在卵巢巨大良恶性包块Alaczar评分更客观，见表6。

2.5 高+低频超声的诊断符合率明显高于单纯使用低频超声，差异有统计学意义(P<0.05)。两种检查方法对卵巢巨大囊性包块良恶性诊断符合率、漏诊率、误诊率比较，见表7。

3 讨论

卵巢囊性肿瘤主要见于卵巢上皮性肿瘤[7]，其中以囊腺瘤为多见[8]，可为良性、交界性和恶性[9]。CA125是卵巢癌的首选肿瘤标志物[10]，也是目前临床应用最广泛的肿瘤标志物，但CA125并不是卵巢癌特异性肿瘤标记物，特异性较低[11]，HE4则是新型肿瘤标志物，对早期卵巢癌诊断特异性较高[12]，其在卵巢癌上皮细胞中高表达[13]，有研究显示HE4是卵巢癌相关基因，在不同类型卵巢癌中表达水平有明显差异[14]。将HE4应用于筛查卵巢癌特异性及灵敏性均较高。超声可扫查内壁乳头突起，内部实性成分、内部血流信号及频谱[15]，通过改进的 Alaczar超声评分系统判断其良恶性。目前卵巢包块常用的超声检查方法为经腹和腔内超声[16]，用高频超声检查则少有文献报道，而高频超声仅应用于卵巢巨大包块，其贴近腹壁[17]，在高频超声探查深度范围内。本研究中，有9例在使用高频超声后，修正了低频超声检查诊断，提高了诊断符合率。1例低频超声初步诊断为良性肿瘤， 使用高频探头后发现囊壁上多个微小菜花样乳头[18](直径约2.0～3.0mm)，其内测及高速低阻血流，纠正诊断为浆液性囊腺癌；1例低频超声探及单一较大乳头，边界清楚，形态规则，其内未探及血流信号，诊断为良性肿瘤，而使用高频超声后发现乳头形态不规则，呈分叶状[19]，其内测及低速高阻血流，诊断为恶性肿瘤；1例高频超声囊内发现分叶状及蕈伞状实性团块[20]，并测及高速低阻血流，诊断为恶性肿瘤，而单独使用低频超声未发现实性团块诊断为良性肿瘤。2例低频超声仅发现肿瘤囊内分隔，而高频超声探及囊内分隔厚、毛糙，在分隔上见微小结节[21]，分隔及分隔上结节测及高速低阻血流，诊断为粘液性囊腺癌。而单独使用低频超声未发现分隔上微小结节，未测及高速低阻血流误诊为良性肿瘤；1例高频超声发现2个囊壁上乳头，形态欠规则，其内测及动脉频谱，RI：0.52, 诊断为交界性肿瘤，而单独使用低频超声仅发现1个乳头，内未测及血流而诊断为良性肿瘤。1例囊内分隔厚、毛糙，分隔上未见结节，2例内见较大乳头，这3例患者单独使用低频超声无法确定包块性质，但高频超声检查后在分隔及乳头上均未探及血流信号，诊断为良性，符合病理结果。

图1 低频、高频超声包块内部分隔、实性回声及乳头显示对比

表5 低频、高+低频超声对卵巢巨大囊性包块囊内回声显示差异性比较

图2 低频、高频超声包块内部血流及频谱显示对比

表6 低频超声、高+低频超声卵巢巨大囊性包块Alaczar评分指标及评分比较

表7 低频超声、高低频超声诊断符合率、漏诊率、误诊率比较[n(×10-2)]

通过以上分析，单独使用低频超声诊断卵巢巨大囊性肿瘤良恶性出现误诊的原因主要有：①对小于3 mm的乳头样突起及实性成分显示率低。②对乳头样突起的形态显示欠清晰，不能显示乳头菜花样、分叶状、蕈伞样形态。③对中心血流显示率低，频谱测及率低[22]。以上原因致使肿瘤 Alaczar超声评分降低，导致部分恶性及交界性肿瘤诊断为良性肿瘤。联合使用高低频超声后，高频超声能显示2 mm以上的乳头状突起，并且能清晰显示乳头突起形态，还能提高中心血流显示率及频谱测及率，分析血流频谱性质，从而使肿瘤 Alaczar超声评分得到客观评价，使肿瘤良恶性鉴别更准确明了，使诊断交界性肿瘤成为可能。

利用扫描范围较大的低频探头结合细节分辨较高的高频探头对卵巢巨大囊性包块进行探查, 高频超声诊断与低频超声诊断优势互补, 将两者的优点整合起来, 可以有效提高卵巢良恶性诊断准确率。因此，先低频超声扫查再使用高频超声进行针对性扫查和补充性扫查是值得推荐的扫查方法。对卵巢巨大囊性包块良恶性鉴别具有较好的提示作用，给临床提供了较准确的参考价值。但在临床实际应用中，因受患者体型、检查医生技术水平、机器分辨率等因素影响[23], 高低频超声联合检查也可能出现漏诊或误诊。而结合临床病史、肿瘤标记物及其它影像学资料等进行综合评估，可进一步提高鉴别诊断能力。

4 结论

本研究结果显示，联合使用高低频超声对卵巢巨大囊性包块囊内实性成分及血流显示具有更高的分辨力，更客观地进行Alaczar评分，可提高诊断符合率，在卵巢巨大囊性包块良恶性鉴别诊断中具有重要的临床价值。