ACR TI-RADS分类在初学者中的诊断准确性与可重复性*

邓家琦 廖远洋 欧阳亚玲 余培 李明星

(西南医科大学附属医院超声医学科，四川 泸州 646000)

目前，甲状腺结节分类标准各异，包括：美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)指南、美国放射学会(American College of Radiology，ACR)指南、美国临床内分泌医师协会(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)/美国内分泌学会(American College of Endocrinology，ACE)/意大利临床内分泌协会(Associazione Medici Endocrinologi，AME)、韩国放射学会指南(Korean Society of Radiology，KSR)、欧洲甲状腺协会(European Thyroid Association，ETA)指南等[1-5]。而ACR TI-RADS分类自2017年发布以来已被医生和研究人员广泛使用，有助于提高甲状腺结节的诊断准确率，具有较高的特异性[6-8]。对于初学者，经过短期学习训练是否能掌握并运用此分类系统尚不清楚，且相关研究报道很少。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年7月～2020年1月在我院行甲状腺超声检查(有完整、合格的影像学资料)、超声引导下甲状腺细针抽吸活检(Fine Needle Aspration,FNA)细胞学检查并经手术后病理证实的甲状腺结节患者资料，排除有甲状腺手术史、甲状腺转移瘤患者。

1.2 仪器与方法 采用意大利百盛魅力65(Mylab 65)彩色多普勒超声诊断仪，选择LA523高频线阵探头，频率为4～13 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈前区，行常规超声检查，采集静态图像和动态图像以名字+检查申请单上登记号的形式保存建立影像数据库(由参与研究以外的人员完成)。训练研究包括三位工作年限不超过1年的初学者和一名具有5年以上从事甲状腺穿刺活检的高年资医师。

1.2.1 初学者训练 在之前建立的超声影像数据库内(有完整、合格的影像学资料及病理资料)随机选取50个符合要求的甲状腺结节影像学资料，三位学者(A、B、C)和一名高年资医生根据ACR TI-RADS分类标准独立完成对甲状腺结节的评估，记录各评估结果。将初学者的评估结果与高年资医生的进行比较，分析两者差异，分析初学者遇到的问题，针对这些问题对初学者进行培训。间隔1月后，再随机选取50个符合要求的甲状腺结节影像学资料(之前已选取评估的结节除外)进行测试，以此循环完成3次训练周期，记录各阶段的评估结果。

1.2.2 可重复性检验 三位初学者完成最后一次训练评估后1月，对最后一次评估的50个结节的影像学资料进行重新评估，记录评估结果。

1.3 分级标准 2017年ACR TI- RADS分类[9]超声恶性风险分级：TR1=0分，良性；TR2=1～2分，不怀疑恶性；TR3=3分，低度可疑恶性；4≤TR4≤6分，中度可疑恶性；TR5≥7分，高度可疑恶性。最后将结节超声特征所有分数相加之后，得出总分。评分标准见表1。

表1 ACR TI-RADS分类中5个超声特征与相对应的分值

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 17.0软件进行分析，定性资料用绝对数和构成比(%)描述，不同诊断结果的一致性采用组内相关系数(ICC)和kappa一致性系数进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高年资医生诊断符合率 在各时间点上，高年资医生诊断结果与病理结果的诊断符合率分别为90.0%、84.0%和88.0%，见表2。

表2 各时点高年资医生诊断结果与病理结果的符合率

2.2 初学者诊断准确性分析 各时间点上，三位初学者的诊断总分均与高年资医生的诊断总分相关，第3个时点的组内相关系数均高于第1时点，见表3。其诊断结果与高年资医生的诊断结果的kappa系数也有统计学意义(P<0.05)，诊断准确性随时间呈升高趋势，见表4。三位初学者在第3个时点上的诊断结果与病理结果的Kappa一致性系数均高于第1时点，见表5。

表3 3个时间点上三位初学者与高年资医生诊断总分的组内相关系数

2.3 初学者可重复性分析 三位初学者在两个不同时点上对同批结节的诊断结果组内相关系数分别为0.903、0.926和0.872，相关系数有统计学意义(均P<0.05)。

表4 3个时间点上三位初学者与高年资医生诊断结果的Kappa一致性系数

表5 3个时间点上三位初学者与病理结果的Kappa一致性系数

2.4 ACR TI-RADS评分细则及典型声像图 ACR TI-RADS评分细则及典型声像图，见图1～2。

图1 甲状腺左侧叶结节

图2 甲状腺右侧叶结节

3 讨论

近年来，尽管甲状腺结节的发病率趋于稳定，但其发病率仍然处在较高水平[10-11]，故对甲状腺结节的治疗仍是临床关注的重点[12-14]。FNA是判断甲状腺结节良恶性最有效的方法[15]，其中绝大多数结节属于良性，不需治疗[16]；而FNA属于有创性操作，不是所有的结节都需要进行FNA，因此需要一种有效、无创的方法来确定哪些结节需要进行FNA。在超声一线工作的大多数是年轻医生，诊断水平不一致，故需要一个简单、易行、规范的分类标准[17-18]。ACR TI-RADS分类系统正是基于这个目的提出来的，旨在更准确地诊断甲状腺结节的良、恶性，减少不必要的FNA操作。因此，本研究旨在评估AC TI-RADS分类在初学者对甲状腺结节的诊断准确性与可重复性。

本研究中，高年资医生在3个时间节点上诊断甲状腺结节良恶性的准确性分别为90.0%、84.0%及88.0%。姚建锋等[19]研究认为，ACR TI-RADS进一步规范了甲状腺结节描述术语，提高了诊断一致性，其诊断甲状腺结节良恶性的准确性为82.1%。梁羽等[20]研究认为，经过短期培训学习后，相对于Kwak TI-RADS分类，ACR TI-RADS分类的诊断准确性为76.2%。与既往研究相比，诊断的准确性无明显差异(P>0.05)。这提示对于高年资医生，ACR TI-RADS分类对甲状腺结节的良、恶性具有较高诊断效能。

Hoang等[21]运用ACR TI-RADS分类对比甲状腺结节评估前后的诊断准确性，发现其诊断准确性较前有所提高。在没有接受专门培训前，ACR TI-RADS分类在临床实践应用中各观察者间变异性是公平的[22-23]。本研究统计分析显示，三位初学者在不同时间节点上，其诊断符合率，最后阶段的诊断符合率均高于学习起始阶段；而三位初学者在不同时间节点的诊断结果与高年资医生诊断结果相比较，其诊断的kappa系数有统计学意义(均P<0.05)，诊断准确性随时间变化呈升高趋势。这提示经过一段时间学习训练后，初学者对于ACR TI-RADS的掌握及运用，其诊断符合率要优于训练起始阶段；与Dengke[24]研究结果基本一致，ACR TI-RADS具有良好的可学性，经过3个月训练，其诊断的准确性呈现线性提高，诊断水平接近高年资医生(约84%)。

本研究发现，三位初学者在不同时间对于相同声像图的诊断的一致性上，其诊断结果组内相关系数分别为0.903、0.926及0.872，且有统计学意义(P<0.05)，具有良好的可重复性，与Dengke[24]研究结果一致，说明初学者经过重复训练后能够很好掌握ACR TI-RADS分类的诊断标准。赵新保等[25]研究发现，ACR TI-RADS与ATA分类法在评估甲状腺结节的良恶性方面诊断效能相当，在不同经验的超声医生诊断一致性方面，ACR TI-RADS的一致性明显高于ATA。钟敏莹等[26]研究认为，ACR TI-RADS分类描述术语及分类在观察者间具有较好的可重复性。本研究认为ACR TI-RADS分类对以往复杂的甲状腺结节描述术语进行了简化，保留了5个超声特征(成分、回声、形态、边缘、局灶强回声)进行赋值总分后分类，对甲状腺结节的诊断评估更加规范化与客观化。

本研究有亦存在一些不足之处。首先，旨在初步探讨，对于初学者的训练时间较短，没有对初学者在超声各征象的分析差异进行深入研究。其次，所有患者都得到了FNA的确认或行手术病理确诊，恶性多于良性结节，可能导致选择偏倚和样本偏倚。

4 结论

本研究结果显示，初学者经过短期的训练学习后，能较熟练掌握ACR TI-RADS分类，具有较好的诊断准确性和可重复性，有助于提高年轻医生对于甲状腺结节的诊断水平。