术前超前镇痛联合B型超声引导下神经阻滞镇痛方案在腹部手术患儿围术期中的应用效果

张明敏，庞 波

(四川省乐山市人民医院麻醉科，四川 乐山 614000)

腹部手术是小儿应用率较高的手术，而与腹部手术患儿相关的研究占比较高，且持续提升。麻醉镇痛作为对手术顺利进行及术后恢复影响较大的方面，其在手术患儿中的应用价值更为突出，手术患儿作为疾病及治疗认知度较低、治疗依从性较差的人群，其术后疼痛及不良反应控制需求相对更高[1-2]。超前镇痛与B型超声引导下神经阻滞镇痛作为近年来受认可程度较高的镇痛方式，在小儿患者中的应用效果日益受到肯定[3-4]，但是上述2类镇痛方式联合应用在腹部手术患儿围术期中的效果研究不足。因此，本研究就术前超前镇痛联合B型超声引导下神经阻滞镇痛方案在腹部手术患儿围术期中的应用效果进行探究，现将研究结果报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2017年1月—2019年12月腹部手术患儿120例为研究对象，将其随机分为A组(术前超前镇痛组)、B组(B型超声引导下神经阻滞组)、C组(术前超前镇痛联合B型超声引导下神经阻滞组)、D组(生理盐水组)，每组30例。A组男性19例，女性11例，年龄1.5～36.0个月，平均(20.3±2.7)个月;手术类型：疝修补术20例，阑尾手术8例，其他2例。B组男性20例，女性10例，年龄1.0～35.0个月，平均为(20.1±3.0)个月;手术类型：疝修补术19例，阑尾手术8例，其他3例。C组男性21例，女性9例，年龄1.0～35.5个月，平均(20.5±2.8)个月;手术类型：疝修补术19例，阑尾手术9例，其他2例。D组男性20例，女性10例，年龄1.5～35.5个月，平均(20.6±2.6)个月;手术类型：疝修补术20例，阑尾手术7例，其他3例。2组患儿性别、年龄、手术类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①年龄在36月以下者；②美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级者；③腹部手术者；④家长对研究知情同意者。排除标准：①合并心肝肾肺等疾病者；②合并感染者；③合并创伤者；④麻醉药物过敏者；⑤严重皮疹者；⑥凝血异常者。

1.3方法 4组患儿中相同疾病者的手术方式及围术期用药均基本相同。A组进行术前超前镇痛，术前肛塞对乙酰氨基酚30 mg/kg；B组进行B型超声引导下神经阻滞，以丙泊酚、舒芬太尼及维库溴铵进行全身麻醉诱导，然后给予喉罩，超声定位，消毒皮肤，穿刺进入腹内斜肌与腹横肌的筋膜间，无回血后注入1～2 mL生理盐水，回抽无回血后注射0.5 mL/kg 0.2%罗哌卡因；C组进行术前超前镇痛联合B型超声引导下神经阻滞，术前超前镇痛与A组相同，B型超声引导下神经阻滞与B组相同；D组注射生理盐水。4组其他围术期用药基本相同。

1.4观察指标 比较4组术后2，4，12，24，48 h阿片类药物用量、疼痛程度面部表情评分法(FLACC评分)；比较4组切皮前后的血流动力学指标、复苏时间、不良反应发生情况。疼痛程度面部表情评分法采用FLACC评分法，对表情、肢体动作、行为、哭闹及可安慰性进行评估，每个方面的评分范围为0～2分，以分值越高表示疼痛越为严重，其中3分及以下为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[5]。血流动力学指标采用心电监护仪检测，于切皮前及切皮后检测平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。

1.5统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用配对t检验、单因素方差分析、SNK-q检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.14组阿片类药物用量比较 随时间延长，4组阿片类药物用量均呈升高趋势，C组阿片类药物用量最少，D组阿片类药物用量最多，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.24组FLACC评分比较 随时间延长，4组FLACC评分均呈先升高后降低趋势，C组变化幅度最小，D组变化幅度最大，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 4组阿片类药物用量比较 Table 1 Comparison of opioid dosage in four groups

表2 4组FLACC评分比较 Table 2 Comparison of FLACC scores in four groups 分)

2.34组切皮前后血流动力学指标比较 切皮前4组MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05);切皮后4组MAP和HR均高于切皮前，C组MAP及HR显著低于A组、B组、D组，A组、B组MAP及HR显著低于D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组切皮前后血流动力学指标比较Table 3 Comparison of hemodynamic indexes in four groups before and after skin incision

2.44组复苏时间和不良反应发生率比较 4组复苏时间和不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 4组复苏时间和不良反应发生率比较Table 4 Comparison of resuscitation time and adverse reaction rates in four groups (n=30)

3 讨 论

术前超前镇痛作为疼痛信号传入中枢之前的镇痛方式，其在创伤性刺激发生前即进行中枢或外周神经敏化的控制，以达到控制术中及术后疼痛的作用[6]。术前超前镇痛在临床多见，且不乏用于各类手术患儿的肯定性效果研究，但是其效果仍有待进一步提升。随着可视化技术的发展及应用，B型超声引导下神经阻滞镇痛在手术患者中的应用率持续提升，其在小儿疝气手术、阑尾手术及其他腹部手术中的应用效果均值得肯定[7]。本类方式主要为通过阻滞T7～12区间的神经来达到控制相关区域手术性疼痛的目的。临床中关于术前超前镇痛与B型超声引导下神经阻滞镇痛在手术患儿中的应用研究均可见，但是两者联合应用的全面研究仍有待深入探究[8-9]。有研究认为，两者联合应用不仅可有效提升镇痛效果，且有助于更好地稳定血流动力学状态，且未见显著增加不良反应的情况[10-12]。

本研究就术前超前镇痛联合B型超声引导下神经阻滞镇痛方案在腹部手术患儿围术期中的应用效果进行探究，结果显示，术前超前镇痛联合B型超声引导下神经阻滞镇痛的效果显著优于单独应用，单独应用又显著优于未应用者，其效果优势体现在术后阿片类药物用量、疼痛程度及切皮后血流动力学指标等方面，说明术前超前镇痛联合B型超声引导下神经阻滞镇痛更有助于控制术中及术后疼痛，且对于血流动力学状态的稳定效果也更好，同时患儿的复苏时间及不良反应发生率未见显著波动，因此认为其应用安全性也值得肯定。分析原因，术前超前镇痛注重术前干预，但是对于术后的干预可受剂量等多种因素影响，如剂量不足可导致创伤刺激传入冲动阻滞不足[13-14]，未能实现有效的控制中枢及外周神经敏化的情况[15]；而B型超声引导下神经阻滞镇痛则通过局部麻醉药物的扩散来达到控制相关神经的作用，对于腹壁前侧的感觉神经支配起到阻滞作用，与术前超前镇痛联合起到更为有效的镇痛作用[16-17]；两者联合应用不仅起到互补的作用，且可控制相关药物应用剂量，因此有助于控制剂量较大引起的不良反应升高的情况，因此应用效果与安全性得到兼顾[18-19]。

综上所述，术前超前镇痛联合B型超声引导下神经阻滞镇痛方案在腹部手术患儿围术期中的应用效果良好，有助于稳定血流动力学状态及控制疼痛，临床应用价值较高。