侧开口套管椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

张宁宁 徐玉生 徐远志 李星晨 黄泓翰 苗金红 王培松 刘少林

1郑州大学第一附属医院（郑州450052）；2郑州大学（郑州450001）

随着社会老龄化，骨质疏松性椎体压缩性骨 折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）发病率日益增高，可致急慢性疼痛、脊柱畸形、生存质量下降，严重影响中老年人的生存质量［1］。目前经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）已成为治疗OVCFs 的常规术式［2-3］，但骨水泥渗漏被认为是其主要的风险［4］，其安全性仍存有争议，故临床医师仍致力于探索更安全有效的术式。目前临床应用多为直开口套管，无法改变骨水泥注入方向，骨水泥渗漏率高［5］。侧开口套管作为一种改良装置，将套管改为侧方开口，可通过调整侧开口方向以定向注射骨水泥，在降低骨水泥渗漏方面有独特优势，但该装置的相关临床研究尚不深入，本研究回顾分析我院2018年1月至2020年1月间通过三种术式治疗的OVCFs 患者资料，探讨侧开口套管PVP 的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共纳入118 例患者，按手术方式分为SOC 组（36 例）、bFOC 组（38 例）及uFOC 组（44 例）。一般资料见表1。

1.1.1 纳入标准（1）年龄≥60 岁；（2）骨密度测定T 值≤-2.5；（3）影像学检查能明确责任椎体；（4）CT 示椎体后壁完整；（5）无脊髓神经根压迫。

表1 三组一般资料的比较Tab.1 Comparison of normal data in three groups ±s

表1 三组一般资料的比较Tab.1 Comparison of normal data in three groups ±s

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1.1.2 排除标准（1）椎体压缩程度＞3/4；（2）肿瘤所致病理性骨折；（3）不能耐受手术者；（4）全身或局部穿刺部位感染者；（5）既往胸腰椎手术史者。

1.2 方法

1.2.1 手术方式见图1、2。患者取俯卧位，术中吸氧、心电监护。SOC 组：消毒铺无菌巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。建立单侧椎弓根穿刺通路。采用侧开口套管推注（图3），C 臂监测，旋转套管控制骨水泥注入方向。uFOC 组：采用直开口套管注入骨水泥，余同SOC 组。C 臂监测见骨水泥有渗漏倾向或已渗漏时即停止注射。bFOC 组：先后行两侧椎弓根穿刺，操作同uFOC 组。

1.2.2 术后处理患者术后6 h 监测生命体征，次日佩戴支具下地活动，行腰背肌功能锻炼。术后抗骨质疏松治疗。

1.2.3 观察指标记录三组手术时间、骨水泥渗漏率、骨水泥分布分数（纵向、轴向及横向分布得分，0～3 分：分别为骨水泥分布在椎体高度、前后径、椎弓根间宽度的25%以下、25%～50%、50%～75%、75%以上）、Cobb 角改善率、再骨折发生率及术前、术后3 d 及6 个月疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry 功能障碍指数（oswestry dysfunction index，ODI）。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件分析。正态分布及方差齐的计量资料以（）表示，组间和组内比较分别用单因素方差分析和配对t检验；否则以M（P25，P75）表示，采用U检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨水泥渗漏及分布情况FOC 组骨水泥渗漏率高于SOC 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。SOC 组与bFOC 组骨水泥分布分数均高于uFOC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、图2。

表2 三组患者骨水泥渗漏率及分布的比较Tab.2 Comparison of leakage rate and distribution of bone cement in the three groups M（P25，P75）

2.2 临床疗效三组间各时相VAS 评分及ODI 差异均无统计学意义；各组内术后与术前相比明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05），术后各时相差异无统计学意义。见表3。

2.3 预后随访三组术后3 d Cobb 角改善率差异无统计学意义，SOC 组与bFOC 组术后6 个月Cobb角改善率高于uFOC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。SOC 组与bFOC 组再骨折发生率小于uFOC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 三组患者各时相点的VAS 评分及ODI 的比较Tab.3 Comparison of VAS score and ODI of patients in three groups at each time point

图1 SOC 手术过程Fig.1 SOC procedure

图2 三组术后DRFig.2 Three groups of postoperative DR

图3 AB 侧开口套管Fig.3 AB side-opening cannula

表4 三组随访结果比较Tab.4 Comparison of follow-up results of the three groups ±s

表4 三组随访结果比较Tab.4 Comparison of follow-up results of the three groups ±s

组别SOC 组bFOC 组uFOC 组t/χ2值P 值伤椎Cobb 角恢复率（%）术后3 d 5.85±2.69 5.75±3.17 5.48±2.25 0.198＞0.05术后6 个月4.80±2.96 4.87±3.20 3.42±2.67 2.845＜0.05再骨折发生率（例）1 1 9 10.287＜0.05

3 讨论

OVCFs 患者卧床可致骨量进一步丢失，再发骨折风险增高，形成一个恶性循环［6］。PVP 因微创快速缓解疼痛，使OVCFs 患者能早期下床活动锻炼而终止此恶性循环［7-8］。三组各时相VAS 评分及ODI 相比无显著差异，说明三种术式在缓解患者疼痛症状、改善身体机能方面都可取得满意效果。

骨水泥渗漏是PVP 常见并发症，可导致神经根脊髓损伤、血管破坏或肺栓塞等［9］。本研究示SOC 能减少骨水泥渗漏。分析其优势：（1）不必在骨水泥有渗漏倾向时停止注射，只需调整开口方向即可继续，有效避免骨水泥注入不足。（2）通过旋转侧开口方向及调整其深浅以多点注射可降低骨水泥注射压力。伤椎内骨小梁断裂，皮质骨常存在裂隙或缺损，随骨水泥注入压力增高，骨水泥可通过骨折线、椎基静脉孔或后壁缺损等发生渗漏［10］。WANG 等［11］认为低压注射可明显减少骨水泥渗漏发生风险。（3）采用更为安全的穿刺角度，避免了椎弓根内壁破坏损伤脊髓神经风险，降低了单侧入路的操作难度［4，12］。也可将SOC 与高粘度骨水泥联合使用以降低骨水泥渗漏率［13］。通过分析伤椎骨折情况、骨折线的分布、椎体皮质的完整程度及椎弓根的直径来设计更符合具体情况的穿刺入路，亦能减少术中骨水泥渗漏。FIGUEIREDO等［14］认为侧开口PVP 能显著减少骨水泥的渗漏，与本研究一致。FU 等［15］发现骨水泥注入量与疼痛缓解程度呈剂量-反应正相关，建议术中尽可能多注入骨水泥。

本研究表明应用SOC 能改善骨水泥分布，骨水泥在伤椎内的分布是影响术后近远期治疗效果的重要因素，当分布过中线时，椎体力学性能得到平衡，降低术后非穿刺侧再发骨折风险［16-17］，骨水泥强化的伤椎产生与邻近阶段的应力差以及骨水泥分布不均导致椎体受力不均衡，均增加再骨折发生概率［18-19］。SOC 能使骨水泥双侧分布，与单侧局限分布相比使伤椎获得更好的稳定性及生物力学性能［20-21］，可解释本研究结果中SOC 组、bFOC组术后6 个月Cobb 角改善及再发骨折情况优于uFOC 组。本研究主要通过电子病例系统收集病例，病例数量较少，今后需更大的样本量和长期随访。本研究复查为X 线而非CT，未能更好的评估骨水泥分布状态。

综上所述，侧开口套管在PVP治疗OVCFS中具有安全有效、降低骨水泥渗漏率、改善骨水泥分布等优势，具有较好的临床应用价值，可推广使用。