克氏针固定联合喙锁韧带修复治疗急性肩锁脱位

陶日东，张新伟，黑金璇，王天成，王 俊

（滁州市第一人民医院骨科，安徽滁州239000）

肩锁关节是肩关节上方悬吊符合体的重要组成部分，亦为肩部主要损伤部位，占所有肩关节损伤的12%［1］，多因外展位跌倒直接暴力作用所致。目前，Rockwood分型Ⅰ～Ⅱ型损伤，经保守治疗均能获得良好的临床效果，而Ⅲ型以上的患者均需进行手术干预。常用术式如喙突上移、TightRope袢钢板、锁骨钩钢板、Endobutton钢板等，各有优缺点，在临床工作中尚未形成共识［2］。

锁骨钩钢板通过在锁骨远端与肩峰之间的杠杆作用，控制锁骨远端的垂直稳定，为韧带愈合提供稳定的力学环境，同时钢板顶端与肩峰下表面为滑动接触，以减少对肩锁关节微动的影响［3］。但长期的临床应用发现，部分患者会因肩峰部位的支点作用，而出现肩峰疼痛、骨溶解等并发症。近年来，人们设计了Endobutton钛板和TightRope带袢钛板等弹性固定方法［4］，该术式通过Fiberwire丝线在喙突与锁骨之间建立弹性连接，控制锁骨与肩胛骨垂直方向稳定。然而肩锁关节复杂的运动状态，不仅要求垂直方向稳定，而且要求两者在前后方向稳定，单根Endobutton或TightRope并不能提供前后方向的稳定。多根TightRope或Twin Tail TightRope增强控制前后向稳定的能力，但均显著增加患者的经济负担［5，6］。本研究采用克氏针联合喙肩韧带修复的方法治疗RockwoodⅢ-Ⅴ型肩锁关节脱位，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～66岁；（2）影像证实RockwoodⅢ～Ⅴ型肩锁关节脱位；（3）受伤时间＜3周；（4）术后随访12个月，资料完整。

排除标准：（1）局部软组织条件不佳及合并同侧肩部其他损伤；（2）合并臂丛神经损伤；（3）患者合并严重的心脑血管系统疾病，无法耐受手术；（4）随访资料不完整。

1.2 一般资料

2017年4月～2019年10月，59例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在年龄、性别构成、损伤至手术时间和Rockwood损伤类型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。修复组采取克氏针联合喙肩韧带修复治疗24例，钩钢板组采用锁骨钩钢板治疗35例。本研究通过滁州市第一人民医院医学伦理委员会评审通过，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

修复组：采取臂丛麻醉，平卧位，切口位于喙突上方约3 cm，显露远端肩锁关节肩峰侧，用手指探查至喙突下方，并将2根爱惜康5号丝线打折重叠后绕过喙突备用。分离锁骨远端，将之向前下方按压复位，从肩峰外侧纵形穿入2枚2.0 mm克氏针至锁骨远端。在喙锁韧带锁骨附着点附近钻2个2.5 mm骨孔，将上述备用的2根爱惜康5号丝线的一端引入骨孔，用Nice结技术，交替收紧固定。用可吸收缝线将撕裂的锥状韧带缝合，修复肩锁关节囊。冲洗，逐层关闭切口。典型病例影像资料见图1。

图1 患者，女，46岁，左侧肩锁关节脱位 1a:术前X线片示左侧肩锁关节脱位（RockwoodⅣ型），肩锁关节间距14.52 mm、喙锁间距11.85 mm 1b:术中C臂透视下手法复位，克氏针固定 1c:爱惜邦5号丝线穿过喙突及锁骨孔 1d:Nice结交替收紧固定喙突与锁骨 1e:术后2 d X线片示肩锁关节间距4.76 mm、喙锁间距9.51 mm 1f:术后6周去除克氏针后肩关节前屈上举良好

钩钢板组：同样采取平卧位，切口位于喙突上方4 cm。剥离锁骨上方的骨膜，将锁骨向前下按压复位，克氏针临时固定，3孔锁骨钩钢板，经肩锁关节后方插入肩峰下间隙，钢板与锁骨上表面持骨钳固定，检查肩锁关节复位情况，如出现过度加压，即锁骨远端低于肩峰，则将锁骨钩钢板弧度加大，否则，将弧度减小。打入3～4枚锁定螺钉，冲洗缝合切口。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、住院时间、住院费用等。采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分 （visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley评分和肩外展上举活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像检查，拍摄肩关节负重正位X线片，测量肩锁关节间距及喙锁间距，观察内固定物与关节间隙的改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中无血管、臂丛神经损伤等严重并发症。两组围手术期资料见表2，修复组手术时间、术中出血量、切口长度、住院费用均显著少于钩钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）术中出血量（m l）切口长度（c m）住院时间（d）住院费用（万元）修复组（n=2 4）4 1.5 9±5.7 3 7 8.0 6±1 1.2 8 5.2 8±1.0 8 1 0.0 5±1.5 6 1.1 6±0.5 4钩钢板组（n=3 5）5 2.8 1±7.9 6 1 0 5.3 9±1 3.7 2 7.6 2±1.5 3 1 0.2 3±1.3 2 1.9 7±0.8 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.6 3 4＜0.0 0 1

修复组24例中，21例切口甲级愈合，3例切口乙级愈合；钩钢板组35例中，29例切口甲级愈合，6例切口乙级愈合；两组间差异无统计学意义（P=0.626）。住院期间，两组患者均未发生切口深部感染、症状性血栓等并发症。

2.2 随访结果

两组患者均获随访，随访时间8～12个月，平均（10.25±1.86）个月。修复组患者术后6周拔除克氏针，期间3例出现克氏针钉道感染，于术后4周拔除克氏针后愈合。随访期间无脱位复发、内固定失效及锁骨远端骨折等并发症。钩钢板组7例患者术后6个月随访时，出现肩峰部位疼痛，肩关节外展轻度受限。

两组患者随访资料见表3，两组患者完全负重活动时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。随时间推移，两组患者VAS评分显著下降（P＜0.05），而Con⁃stant-Murley评分和肩外展上举ROM显著增加（P＜0.05）。术前、术后1 d和术后2周，两组间VAS评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），但是，术后6个月和末次随访时，修复组VAS评分显著低于钩钢板组（P＜0.05）。术前两组间Constant-Murley评分和肩外展上举ROM的差异无统计学意义（P＞0.05），但是术后6个月和末次随访时，修复组的Constant-Murley评分和肩外展上举ROM显著大于钩钢板组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点指标完全负重时间（周）V A S评分（分）0.4 1 2 0.0 0 9 0.0 1 3 C o n s t a n t评分（分）肩外展上举R O M（°）术前术后1 d术后2周术后6个月末次随访P值术前术后6个月末次随访P值术前术后6个月末次随访P值修复组（n=2 4）7.4 8±1.1 7 5.3 1±1.1 7 4.1 9±0.6 8 2.3 7±0.5 1 1.3 2±0.3 8 1.1 7±0.2 6＜0.0 0 1 5 3.1 8±4.8 6 8 6.2 9±5.4 2 9 2.1 7±6.3 5＜0.0 0 1 8 9.5 4±1 0.3 5 1 3 8.2 6±7.2 2 1 6 3.4 8±1 0.3 9＜0.0 0 1钩钢板组（n=3 5）7.5 9±1.4 1 5.2 4±1.0 8 4.2 8±0.9 1 2.2 9±0.4 6 2.0 6±0.4 2 1.6 2±0.3 4＜0.0 0 1 5 4.0 7±3.4 3 8 2.9 4±4.2 2 8 8.2 8±5.2 9＜0.0 0 1 9 0.2 1±1 1.5 1 1 2 0.7 3±8.8 6 1 4 9.4 6±1 3.5 9＜0.0 0 1 P值0.7 5 4 0.8 1 4 0.6 8 1 0.5 3 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.8 2 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.3 影像学评估

两组患者影像学测量结果见表4。术后两组患者的肩锁关节间距、喙锁间距均显著小于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前、术后2周及术后6个月，两组患者的肩锁关节间距、喙锁间距的差异均无统计学意义（P＞0.05）。至末次随访时，钩钢板组4例患者出现肩峰下表面局限性的骨溶解。

表4 两组患者不同时间点影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者不同时间点影像测量结果（±s）与比较

修复组（n=2 4）钩钢板组（n=3 5）P值9.2 5±1.5 9 5.5 9±1.1 4 5.7 3±1.0 9＜0.0 0 1 9.4 8±2.1 6 5.3 8±1.0 6 5.6 4±1.1 3＜0.0 0 1 0.6 5 8 0.4 7 1 0.7 6 2指标肩锁间隙（m m）术前术后2周末次随访P值喙锁间隙（m m）术前术后2周末次随访P值1 4.7 6±3.7 3 7.5 5±1.4 7 8.7 3±1.2 4＜0.0 0 1 1 4.9 2±3.2 8 7.4 9±1.5 2 8.1 4±1.8 3＜0.0 0 1 0.8 6 2 0.8 8 2 0.3 4 3

3 讨论

对RockwoodⅢ-Ⅴ型肩锁关节脱位的手术治疗仍有很多不同的观点，常见的术式多达60余种，大概可归纳为以下三类［2］，即肩锁固定、喙锁固定、韧带重建。但限于肩锁关节复杂的运动状态，每种修复方式均存在一定优势与不足，并不能完美的恢复肩锁关节功能。

本研究参照弹性固定与肩锁关节固定理念，设计克氏针联合Nice结固定的简易方案。该方案中爱惜邦缝线绕过喙突下方，一端经锁骨钻孔，一端置于锁骨皮质外，通过Nice结技术，实现喙锁之间的滑动加压固定，完全模拟了带袢钢板固定的原理，与镜下完成TightRope带袢钛板固定比较，本操作能够实现直视下缝合撕裂的肩锁关节囊上部及喙锁韧带残端，为便于韧带后期愈合。经24例患者临床应用及随访，结果显示修复组平均手术时间、住院费用均显著低于钩钢板组，而两者的平均住院时间无显著差异。不同时间段的VAS评分显示，在术后2周内两组之间差异无统计学意义，而末次随访时，修复组的VAS评分显著低于钩钢板组。进一步对两组患者末次随访时Constant-Murley评分进行比较显示，修复组的疼痛及活动范围优于钩钢板组，而日常生活及肌力无显著差异。笔者认为这主要由于修复组中对肩锁关节囊及喙锁韧带的修复。生物力学研究显示在前后向稳定中，肩锁关节囊韧带和锥状韧带对前稳定性的贡献相等，分别为23%和25.2%。肩锁关节囊韧带是后稳定性的主要贡献者（38.4%）［9］。而钩钢板组中缺少对肩锁关节囊的修复，有可能影响肩锁关节前后向稳定，特别是在上肢进行前屈上举过程。术后6个月两组患者肩锁关节间距及喙锁间距无显著差异，但钩钢板组4例患者出现肩峰下表面局限性的骨溶解。

该手术技术中注意事项： （1）修复组在切开显露时，限于前方联合腱阻挡，喙突基底部定位点往往显露不完全，而此位置为腋神经走行区，Rock⁃wood［10］通过实体解剖发现与腋神经平均距离为（22.0±3.4）mm；（2）由喙突顺行解剖圆锥韧带、肩锁关节囊及软骨盘，便于术中进行修复，尽量避免瘢痕愈合；（3）建立喙锁通道前，首先手法复位肩锁关节，直视下观察锁骨远端与肩峰的位置关系，提高喙锁通道的准确性；（4）锁骨侧两个缝线通道前后排列，以模拟锥状韧带和梯形韧带的位置，增加控制前后向移位的强度；（5）用Nice结交替收紧2根爱惜邦缝线。Nice结为滑结，容易进行加压，Nice结张力不用太大，收紧后固定即可［11］。

综上所述，克氏针联合Nice结固定治疗Rock⁃woodⅢ-Ⅴ型急性肩锁关节脱位，能够替代Tight⁃Rope带袢钛板及锁骨钩钢板，减轻患者经济负担，可更好的恢复肩锁关节功能，是一种简单实用的手术方法。