侧卧位直接前入路全髋置换股骨骨折的危险因素

孙官军，李清山，银 毅，叶永杰，彭 旭

（重庆医科大学附属遂宁中心医院关节外科，四川遂宁629000）

全髋置换术（total hip arthroplasty,THA）是治疗终末期髋关节疾病最有效的方式［1］。THA有多种手术入路［2］，随着加速康复外科的发展，直接前入路（direct anterior approach,DAA）越来越受到重视。DAA是经阔筋膜张肌与缝匠肌、股直肌间隙直接进到髋关节前方，完全利用了神经肌肉间隙，术中出血少、创伤小，术后恢复快［3］。但DAA股骨操作空间不如后侧入路大，受髂前上棘和股骨大转子的限制，尤其在身材矮小及股骨颈短者，股骨骨折风险增高［3,4］。

DAA-THA在欧美等医院主要采用平卧位，短柄假体，需专用手术床［5,6］。遂宁市中心医院2017年开展侧卧位DAA-THA以来，均采用普通手术床，常规假体柄行初次THA，硬件条件要求低，便于推广普及，但仍有一定骨折发生率。本文回顾性分析2018年1月～2020年1月连续行侧卧位DAA-THA患者，分析不同性别、年龄、身高、体重指数（body macs index,BMI）、髋部疾病、骨质疏松症、STD和骨折发生的相关性，目的在于分析骨折的危险因素，预判骨折风险，降低骨折发生。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）股骨颈骨折（femoral neck frac⁃ture,FNF）；（2）股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head,ONFH,FicatⅢ、Ⅳ期）；（3）髋骨关节炎（hip osteoarthritis,OA）；（4）髋发育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH，CroweⅠ、Ⅱ型）；（5）扁平髋；（6）类风湿关节炎。

排除标准：（1）活动性感染；（2）髋臼、股骨严重畸形；（3）髋关节强直。

1.2 一般资料

回顾性分析2018年1月～2020年1月连续行侧卧位DAA-THA患者261例（273髋）。其中，男132例，女 129例。年龄 33～89岁，平均（62.32±12.75）岁，体重指数 14.44～31.63 kg/m2， 平均（23.05±2.76）kg/m2。合并骨质疏松症（osteoporosis,OP）88例。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法

术前测量股骨、髋臼直径。股骨柄选用Link L.C.U和Zimmer M/L柄。

患者取侧卧位，骨盆横轴垂直于手术床固定可靠。切口起于髂前上棘外下2 cm，指向腓骨头方向约8 cm。患髋外展外旋，逐层切开，经阔筋膜张肌筋膜与缝匠肌进入Hueter间隙。结扎切断旋股外侧动脉升支，暴露髋关节前方关节囊并切除。股骨颈双截骨，依次取出骨片及股骨头。3把髋臼拉钩分别置于髋臼前方、后方和前下方，暴露髋臼，逐级磨挫髋臼至合适大小，正常外展、前倾置入髋臼外杯，置入相应内衬。内收、后伸及外旋髋关节，显露股骨近端，髓腔开口，逐级磨挫，置入股骨柄，安装股小头，复位检查长度、稳定性，透视位置好，取出试模，置入假体。

1.4 评价指标

记录患者临床资料。行影像检查，股骨骨折标准为术中或术后首次复查确认股骨骨质连续性中断，包括大转子骨折、近端劈裂、股骨穿孔。在标准骨盆正位上测量髂前上棘到大转子外缘最高点的距离（spine-tip distance,STD）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析统计，计数资料以（%）进行描述，组间比较采用x2检验或Fisher精确检验；计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的采用Mann-whitney U检验。以是否发生股骨骨折二分变量为因变量，单因素分析有意义的因素为自变量行多元逻辑回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 股骨骨折的发生情况

261例273个髋关节中，34例（35髋）发生骨折，发生率12.82%。其中，术中发现骨折32例，术后首次复查发现2例。骨折部位：大转子29例，股骨近端劈裂4例（钢丝捆扎固定,1.53%），股骨穿孔1例。Zimmer M/L柄远端较细，术前据髓腔大小做了相应选择，两种假体之间骨折率无明显差异。

2.2 是否发生骨折的单因素分析

按是否发生股骨骨折，将患者分为两组，两组患者单因素比较见表1。两组在性别、年龄和BMI的差异均无统计学意义（P＞0.05）。骨折组身高低于非骨折组（P＜0.05）；ONFH、FNF组的骨折发生率明显低于OA、DDH及其他髋关节疾病（P＜0.05）；骨折组STD明显小于非骨折组（P＜0.05）；骨质疏松者骨折发生率20.88%，而非OP者骨折发生率8.79%（P＜0.05）。

表1 两组患者的单项因素比较

将STD、年龄、病种及身高资料进行分段后进一步比较分析见图1，随着STD增大，骨折发生率逐渐下降，＞90 mm时，骨折率明显下降，趋于稳定，差异有统计学意义（P＜0.001）。随年龄段增高，骨折率逐渐增高，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。不同疾病比较，股骨颈骨折、股骨头坏死骨折率低于OA、DDH及其他髋关节疾病，差异有统计学意义（P＜0.05）。随身高分段增加，骨折率逐渐下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 单因素分段资料比较层分析 1a:STD分段与骨折发生率直方图；随着STD增大，骨折发生率逐渐下降，＞90 mm时，骨折率趋于稳定 1b:年龄分段与骨折发生率直方图：年龄增大，骨折率缓慢增加 1c:病种与骨折发生率直方图：ONFH、FNF骨折发生率低于OA、DDH及其他髋关节病 1d:身高与骨折发生率直方图：随身高增加，骨折率逐渐下降

2.3 是否发生骨折逻辑回归结果

以是否发生股骨骨折二分变量为因变量，将身高、髋部疾病、STD、骨质疏松症为自变量逐步行多元逻辑回归分析，结果见表2，模型的分类能力为88.1%，经卡方检验模型有效（P＜0.001）。结果显示，OP和STD与骨折发生之间存在显著相关性（P＜0.05）；其中，OP是骨折的危险因素（OR=2.414，P＜0.05），合并OP患者的骨折风险是无OP者的2.414倍。STD是骨折的保护因素（OR=0.938，P＜0.05），STD每增加1 mm，发生骨折的概率降低0.938倍。而身高、髋部疾病不是骨折的独立危险因素（P＞0.05）。

表2 是否发生骨折的多因素逻辑回归分析结果

3 讨论

随加速康复外科的发展，DAA-THA倍受推崇［5］。但随手术量增加，各种并发症逐渐出现［7］，文献报道股骨骨折发生率 0.1%～22.4%［8～10］。本组骨折率12.82%，说明股骨骨折在DAA中应引起足够重视。分析本组骨折率较高的原因：（1）纳入指征宽，许多学者行DAA都有严格的入组标准［11］。本组只要髋关节无强直及严重畸形，均行DAA。DDH、OA、炎性关节病骨折率明显高于股骨颈骨折、股骨头坏死；（2）本组均用常规柄，不是短柄［5］，也增加了骨折发生率。

有学者［12］报道肥胖、高龄不适合行DAA。本组BMI大小不等，连续性分析未发现BMI对骨折率有明显影响。这也是侧卧位DAA的优势，侧卧时切口位于最上方，切口两侧的组织自然下坠，远离切口，利于手术操作。本研究显示，随年龄增加，骨折率逐步升高，但差异无统计学意义，骨折率增高的真正原因可能是骨质疏松症，而不是年龄［13］。骨质疏松症引起DAA的骨折发生率增高已是共识［4］。

DAA股骨处理困难，在于受到髂前上棘和大转子的限制。两者距离越短，股骨暴露越困难，骨折发生率越高。本研究直接在标准骨盆正位X线片上测量STD。尚希福［14］指出股骨颈短者DAA手术困难，和这个指标有相似之处，但股骨颈长度量化困难。分析结果显示，STD是股骨骨折独立的保护因素，距离越大骨折的概率越低。可以从力学机制解释，同时解释不同骨折类型。如图2所示，暴露股骨近端，髋关节需后伸、内收、外旋，两把拉钩分别置于大转子外侧、后侧，产生向前上的力F2暴露股骨近端，同时受到外后方反向的牵拉力F1。STD越短，越难将股骨暴露出来。暴露过程中F2可能直接致大转子骨折，F1可致撕脱骨折。操作过程中如髂前上棘阻挡，股骨柄磨挫、置入过程中产生向内下的剪切力F3，F3会使股骨近端劈裂。图1a显示，随STD增大，骨折率逐渐下降，至90 mm时趋于稳定。但STD在100～110 mm时骨折率有一波动，再次分析后，发现和组内骨关节炎及骨质疏松症占比高有关。

图2 暴露股骨近端时受力情况 F1：外后肌群向后下的合力，F2：拉钩直接作用于大转子向前上的力，F3：股骨柄磨挫产生向内下的剪切力

本研究不足之处在于无法控制麻醉水平的一致性，肌肉松弛程度不一，对结果有一定影响。文献也提到肌肉强壮者DAA股骨暴露困难［15］。进一步研究需控制在同一水平。

综上，骨质疏松症、STD小是侧卧位DAA-THA股骨骨折独立的危险因素。合并骨质疏松发生骨折的可能性大，STD越大发生骨折的可能性越低。STD＞90 mm可作为初步筛选标准。高危患者应加强术前规划，降低骨折发生率。