分期手术治疗GustiloⅢB型跟骨骨折

石永新，李富琴，宋 晖，廖怡清

［中国科学院大学深圳医院（光明）a:创伤骨关节科；b:红花山社康中心；c:手显微外科，广东深圳518106］

开放性跟骨骨折临床上并不多见［1，2］，尤其是GustiloⅢB型跟骨骨折更少见。现有文献报道，开放性跟骨骨折多数由高处坠落伤所致，少数是由爆炸伤或交通事故中挤压、撞击所致［3，4］。由于其发生率低，受伤机制特殊，治疗周期长，并发症较多，目前就此类骨折治疗的文献报道有限，尚无成熟的治疗策略。且在伤口的处理，骨折内固定的时机及方式选择，软组织的覆盖等方面，尚存在争议。若治疗不当，部分患者出现骨髓炎，甚至截肢［5］。现总结本科2013年1月～2019年8月治疗的9例GustiloⅢB型开放性跟骨骨折，采用分期手术治疗，一期彻底清创、将骨折一期复位、克氏针及螺钉固定；二期反复多次清创，确定无感染后再行皮瓣覆盖，疗效满意，报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

患者入院后，患肢使用止血带止血，禁食水，急诊完善术前准备，包括初步双氧水及生理盐水冲洗、无菌辅料包扎伤口，静脉使用一或二代头孢类抗生素，全身体格检查，明确是否合并其他部位损伤。伤情允许的情况下，拍摄跟骨侧位、轴位X线片，因为开放性损伤，疼痛及出血，考虑CT检查延长术前准备时间，且骨折处理为直视下，术中可借助C形臂X线机判断复位效果，并未对患者术前常规行跟骨三维CT扫描及重建。

1.2 麻醉与体位

患者取俯卧位，患肢大腿根部上气囊止血带。椎管内麻醉或气管插管全身麻醉下手术。

1.3 手术操作

止血状态下，双氧水及生理盐水再次冲洗2次，络合碘浸泡15 min后，消毒铺巾。伤口彻底清创，脉冲冲洗器辅助下大量生理盐水（10 L左右）冲洗伤口，将伤口内坏死及污染组织彻底清除，去除游离及污染的骨块，骨清创以肉眼可见骨创面无污染后，再清除1.0 mm骨组织。直视下将骨折复位，多枚克氏针及螺钉固定，主要恢复距下关节面的平整及跟骨的主体形态，对于局部骨缺损暂时不做处理，复位及固定完成后，伤口止血，不完全缝合伤口，只长距离缝合牵拉伤口两侧，防止软组织回缩致后期开放性创面增大。留置引流管或引流条。创面用凡士林纱布覆盖，或辅以VSD装置覆盖，防止骨质及腱性组织坏死。全身使用一、二代头孢类抗生素，并使用低分肝素钠预防深静脉血栓，伤口每天1～2次换药，3～5 d内再次清创，并在术中取细菌培养，VSD装置覆盖创面，术后根据细菌培养结果调整抗生素使用，5～7 d后拆除VSD敷料，再次取创面内组织做细菌培养，根据创面情况确定是否存在感染，结合细菌培养结果，两次细菌培养阴性后，行腓肠神经营养皮瓣转移修复软组织缺损。本组患者均有不同程度骨缺损，对超过2.0 cm3以上的骨缺损在皮瓣修复手术同时进行植骨术。对＜2.0 cm3的骨缺损未进行植骨。

1.4 术后处理

术后常规镇痛，使用广谱抗生素或细菌培养提示的敏感抗生素防治感染，并使用低分子肝素钠防治血栓14 d，使用盐酸罂粟碱每天90 mg（分3次肌注），维持3～5 d。指导患者在无痛状态下行各关节屈伸练习，皮瓣稳定后，开始锻炼踝关节功能。皮瓣愈合后患者扶拐不负重行走，术后3个月摄跟骨轴位、侧位X线片，若骨缺损区域愈合，患者扶双拐部分负重练习行走。术后3、6、9个月及1年定期摄X线片随访。待骨折完全愈合后，再完全负重行功能锻炼。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组9例，男6例，女3例；年龄22～52岁，平均（35.32±4.96）岁。车祸伤7例，高处坠落伤2例。左侧4例，右侧5例。骨折按Gustilo分型均为GustiloⅢB。本研究获医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

所有患者均未截肢，随访时间7～31个月，平均（16.82±2.94）个月。2例患者皮瓣边缘愈合不良，予伤口按时换药，分别于术后3个月及5个月伤口愈合，无皮肤坏死、感染、骨折不愈合等并发症。2例患者距下关节面解剖复位，7例功能复位，术后6个月左右弃拐行走。跟骨Böhler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度恢复满意，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。患者恢复正常行走后（约6～9个月），采用Mazur踝关节症状与功能评分评估疗效：优1例（＞92分），良7例 （87～92分），可1例 （65～86分）。

表1 9例患者手术前后影像测量结果（±s）与比较

表1 9例患者手术前后影像测量结果（±s）与比较

P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.3 典型病例

患者，男，45岁，电动车车祸伤，受伤后30 min入院，急诊消毒清洗伤口，完善术前准备，使用头孢唑啉钠抗感染，伤后1 h入手术室。术前伤口情况见图1a，术前X线侧位片见图1b，术中大量生理盐水冲洗，彻底清创，将骨折一期复位，克氏针及螺钉妥善固定（图1c），未缝合伤口，指导患者无痛下功能锻炼，术后3 d再次清创（图1d），行VSD敷料覆盖，6 d后拆除VSD，再次清创，再次VSD覆盖，7 d后，拆除VSD，见伤口内肉芽组织生长良好，细菌培养阴性后，腓肠神经营养皮瓣覆盖创面，自体髂骨植骨。术后14 d皮瓣愈合良好，拆线。术后3个月切口与皮瓣愈合良好（图1e），患者可扶拐行走，术后6个月复查见骨折愈合（图1f），患者恢复正常行走，无疼痛。1年时复查见骨折愈合，行走正常，Mazur踝关节症状与功能评分91分。

图1 患者，男，45岁，左跟骨开放性骨折（GustiloⅢB型），行分期手术治疗，急诊行清创及骨折复位内固定，后期多次清创，创面无感染后，行植骨及腓肠神经营养皮瓣修复 1a:伤口外观照，见伤口边缘不规则，两侧均至跟骰关节处，内侧及后方局部皮肤及软组织缺损，跟骨骨折，骨外露，可见骨缺损，少部分跟腱外露，伤口创面及骨折面内可见泥沙及其他黑色异物粘附，冲洗后不能完全去除 1b:术前侧位X线片示跟骨骨折分离移位明显，局部有骨质缺损，骨折累计距下关节面 1c:术中透视可见骨折功能复位，距下关节面完整性恢复，存在骨缺损，大小约2.5 cm×1.5 cm×2.0 cm 1d:术后3 d外观见创面新鲜，有少许坏死组织，无脓性分泌物，创面皮肤软组织约8.0 cm×3.0 cm，形态不规则，跟骨及软组织外露，跟腱外露 1e:术后3个月外观见切口愈合良好，皮瓣成活良好，可扶拐行走 1f:术后6个月侧位X线片示骨折愈合良好，内固定物位置形态良好，距下关节面恢复良好。

3 讨论

对于GustiloⅢB型跟骨骨折，由于文献报道不多，治疗上存在较多争议，因此，总结此类骨折的治疗经验非常有意义。

伤口早期清创非常重要［6］。患者入院后，用生理盐水及双氧水、络合碘等快速冲洗伤口，由于疼痛及出血等因素存在，这类操作一定要在极短时间内完成。麻醉后，上止血带，用10 L左右生理盐水反复冲洗伤口［7］。清创需要反复多次，早期清创需要彻底，去除污染及坏死组织，肉眼可见的污染的松质骨部分完全清除，对于无法判断是否坏死的组织，不要急于清除，以免造成更大的缺损。术后3～5 d再次清创，不能为勉强缝合伤口而使踝关节处于内、外翻或跖屈位。可用VSD覆盖创面。待肉眼观创面肉芽组织生长良好，细菌培养阴性后，行腓肠神经营养皮瓣覆盖创面。

跟骨骨折是否一期清创时行内固定，尚存在争议。Aldridge［8］、Lawrence［9］、聂涛［10］等认为延期骨折复位内固定，疗效良好。Franklin［11］、王庆贤［3］等认为早期跟骨骨折结构的恢复为软组织提供了适当的张力，解除移位骨块对皮肤等软组织的压迫，恢复皮肤内的血液循环及淋巴循环，同时关节面的准确复位对距下关节功能的保留提供了解剖学保障。

本组9例患者均一期将骨折功能复位，未追求解剖复位，缩短了手术时间及创面的暴露时间，克氏针及螺钉固定，注意克氏针尾不要留置在足底，避免术后行走疼痛。后期清创时未再处理骨折。作者认为，一期重建骨的结构稳定性，有利于后期软组织的修复，并且恢复了关节面的完整性，有利于功能锻炼。骨及软组织的缺损因存在间隙，使引流更充分，降低了感染率。对于骨缺损＜2.0 cm3的患者，3个月复查时，发现骨折缺损部位缩小，且并未出现大范围骨缺损，继续观察发现，骨折可愈合，即使存在部分骨缺损，及骨折并未解剖复位，并不影响患足功能。

总之，分期手术治疗GustiloⅢB型跟骨骨折，具有保肢率高，后遗症少，患肢功能保留大等优点，值得临床推广。但因样本量小等不足，后期工作中需要继续总结分析。