双源64排螺旋CT对结直肠绒毛状管状腺瘤的诊断价值*

段世英，黄婷婷

(河南中医药大学第一附属医院放射科，郑州 450000)

结直肠绒毛状管状腺瘤属肿瘤性息肉，发病率约为10%[1]。绒毛状管状腺瘤为癌前病变，癌变率可达33.6%[2]。不同病理的腺瘤治疗方式不同，因此术前明确腺瘤的病理类型及癌变对治疗决策制定极为重要。目前腺瘤主要通过结直肠镜确诊，但是受病灶较小、检查前肠道准备不足等原因影响，常常漏诊或误诊[3]。随着多排螺旋CT技术地飞速发展，术前 CT 精准诊断有助于早期发现病灶并指导临床决策，然而该病发病率低，影像学表现不典型以及影像科医师对其认识不足，常导致误诊及漏诊[4-5]。目前有关结直肠绒毛状管状腺瘤CT诊断的研究较少。本研究分析13例经充分清洁灌肠准备后行CT增强检查及手术病理证实的结直肠绒毛状管状腺瘤的 CT 征象，旨在为临床诊断及治疗提供依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2013年5月—2019年12月河南中医药大学第一附属医院行双源 64 排螺旋CT平扫+增强检查并经手术及病理证实的13例结直肠绒毛状管状腺瘤患者的临床和影像学资料，其中男7例，女6例；年龄35～78(59±13)岁，发生癌变者2例。主要临床表现为：腹痛4例，便血4例，腹泻2例，肠梗阻1 例，余2例无明显临床症状。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 图像采集：使用双源64排螺旋CT(德国西门子医疗，SOMATOMDefinition 60320)行全腹+盆腔平扫及增强扫描。患者检查前8 h禁食，检查前1 d口服质量分数为20%甘露醇+1 250 mL白开水进行清洁灌肠。检查前15 min口服温水500～1 000 mL，扫描前5～10 min肌内注射山莨菪碱(654-2)20 mg。扫描方式：患者取仰卧位，双侧上肢上举放于头部两侧，CT增强选择20 G(0.8 mm×19.0 mm)套管针，采用双筒高压注射器，以4.5 mL·s-1的速度经肘前静脉注射碘海醇(通用电气药业上海有限公司,国药准字H20000599，规格：350 mg·mL-1×100 mL)80 mL，对比剂注射完再以相同流速注射20 mL生理盐水冲刷管道。采用对比剂追踪技术，行动脉期、静脉期及延迟期增强扫描扫描参数：管电压120 kV，自动毫安控制技术，矩阵 512×512，螺距3.2，重建层厚1.0 mm，层间隔0.6 mm。

1.2.2 图像诊断与分析 原始采集图像传入后处理工作站，由2名高年资放射科医师(均具有10 a以上诊断经验)在不知道患者病理结果的情况下对图像进行观察分析。观察轴位、冠状位、矢状位原始图像，再利用最大密度投影、多平面重组及结直肠仿真内窥镜技术进行图像重建并观察病灶。记录病灶发生的部位、数目、大小、形态、强化方式、病灶与周围管壁的关系、周围淋巴结是否肿大等征象。

2 结果

2.1 CT平扫 13例病变中，6例位于直肠、4例位于乙状结肠、2例位于回盲部、1例位于结肠肝曲部。均表现为凸入肠腔内的菜花状、乳头状软组织肿块。肿瘤大小2.50～5.67 (2.57±1.82)cm。平扫呈均匀软组织密度影，CT值25～55 HU，边界清楚。结直肠病灶呈宽基底与肠壁相连7例，窄基底与肠壁相连6例。病变累及肠段，肠腔表现为偏心性狭窄10例，3例病变累及肠段肠壁。肿瘤恶变2 例，继发肠梗阻5例，周围淋巴结增大2例。11例浆膜面光滑，肠壁外无渗出及淋巴结。

2.2 增强扫描 11例病灶呈明显“三环状”强化，即病灶呈不均匀强化，强化程度由强到弱依次为基底部，中央腺体、外周柱状上皮结构。13例病灶均呈脑回状强化，动脉期病灶中心均可见明显迂曲强化的血管影(图1A-1C)，部分病灶表面可见一层低密度黏液覆盖(图2)；动脉期CT值(47.79±17.05)HU、静脉期(46.48±9.18)HU、延迟期(38.19±7.03)HU。肿块周围肠系膜增粗，增粗的肠系膜类似血管集束征6例。

图1 男，45岁，乙状结肠近段结肠管状绒毛状腺瘤

图2 病理切片可见绒毛状管状结构(HE×200)

3 讨论

绒毛状管状腺瘤在结直肠腺瘤的发病率较低，多位于结直肠，与大肠癌关系密切，临床应尽可能切除息肉[6]。绒毛状管状腺瘤起源于肠道黏膜表面的上皮组织，病理成分同时具有管状和绒毛状两种结构[7]。一般为宽基底、无蒂，附于肠壁匍匐性生长或突向肠腔内膨胀性生长，病灶呈菜花状或绒毛样，绝大部分病灶表面覆有黏液[8]。由于绒毛状管状腺瘤组织成分不同，会有不同的CT表现，因此成为CT诊断该疾病的病理基础。有研究[9]表明，腺瘤内所含绒毛成分越多，病变恶变的可能性越大。本组病例中，肿瘤多发生于直肠，其次是结肠，与夏文骞[10]报道相符。病理中管状细胞组织成分占优势时，CT多表现为形态规则、边缘光滑的软组织肿块影；当绒毛组织占优势时，CT多表现为形态不规整、乳头状、菜花状肿块影，本研究中13例CT均表现为菜花状或乳头状肿块。绒毛状管状腺瘤的体积通常较大，本组病例平均直径>2.5 cm，9例病灶以宽基底与周围肠壁相连。有研究[11]表明，宽基底实际上是肿块卧在肠壁上导致的假象，提示肿瘤基底部较窄小，也可能因肿瘤体积较大并无侵袭性。11例病灶增强扫描呈持续性不均匀明显强化，呈现“三环状”强化，其病理基础为病灶最外层基底部含有丰富的小血管；中间层为腺体结构；最内层为柱状上皮结构[12]。13例肿瘤病灶内均出现增粗、迂曲强化的血管影，其为绒毛状管状腺瘤的特异征象。有研究[13-16]报道，腺瘤内部的增强血管与正常血管结构相似，血管壁的渗透性、灌注、细胞外间隙的组成、血液流动性等因素不受影响，因此出现明显强化。部分病灶表面覆有黏液，病理基础为腺瘤含有腺体结构，因此会分泌黏液。该病需要与以下几种疾病进行鉴别：①结直肠癌：病灶起源于黏膜层并向下浸润黏膜下层及肌层，肠壁不规则增厚及肠腔缩窄，即“苹果核征”，多伴有肠梗阻，肿瘤坏死出血多见，密度/信号及强化不均匀。②淋巴瘤:结直肠淋巴瘤表现为黏膜下肿块，肠壁环形增厚，肠梗阻少见，肿瘤密度/信号均匀，增强后轻度均匀强化。③息肉: 表现为带蒂结节，表面光滑，直径<3 cm，密度均匀，增强后明显均匀强化。

综上所述，结直肠绒毛状管状腺瘤多表现菜花状或分叶状软组织肿块影，边界清楚。CT平扫呈均匀软组织密度，增强呈明显持续性或渐进性不均匀强化，病灶内部呈明显强化的血管影，当出现以上征象时应首先考虑此病。该病诊断在影像学上仍存在一定困难，应在检查前清洁灌肠，结合临床症状、肠镜及影像学表现早期发现结直肠绒毛状管状腺瘤，提高术前诊断正确率。