骨科医院实施会诊干预制度前后特殊使用级抗菌药物使用情况分析

姜立群，鲁燕侠

(1 上海开元骨科医院药剂科，上海 200129；2 中国人民解放军总医院医疗保障中心药剂科，北京 100039)

目前，抗菌药物的临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级[1]。特殊使用级抗菌药物是指在疗效、安全性方面的临床资料较少，具有明显或者严重不良反应、价格昂贵、需要严格控制使用的抗菌药物[2]。近年来，在临床上抗生素滥用情况较为突出，很多临床医生在患者没有抗生素使用指征的情况下仍使用抗生素[3]。原卫生部规定抗菌药物使用率和抗菌药物使用强度(AUD)要控制在合理范围内，要求三级医院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%[4]。特殊使用级抗菌药物是抵御严重感染的最后一道防线，一旦滥用将会导致过快产生超级细菌。这不仅会增加药物不良反应(ADR)、加重患者经济负担[5-6]，严重者甚至会危及患者生命[7]。特殊使用级抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意、具有高级专业技术职称任职资格的医师开具处方后方可使用[8-9]。感染是骨科医院患者常见的并发症。软组织、骨与关节一旦发生感染，轻则延长疗程、增加医疗费用，重则引起严重的骨髓炎，并发肢体关节功能障碍，导致手术失败甚至危及生命[10]。本院是骨科专科医院，手术量较大，对抗菌药物以及特殊使用级抗菌药物的需求量很大，而特殊使用级抗菌药物在临床中一旦出现不合理滥用，会使细菌过快产生耐药而导致严重后果。因此，本院对特殊使用级抗菌药物实施了会诊干预制度。本文分析了本院实施会诊干预制度前后抗菌药物的相关指标，旨在为加强和规范抗菌药物临床应用的管理，以及临床采取干预措施提供相关参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 数据提取和处理

本研究回顾性调取了本院2017年1月1日～2019年12月31日住院患者抗菌药物及特殊使用级抗菌药物的使用情况病历资料。收集信息包括：住院患者抗菌药物及特殊使用级抗菌药物的药品使用基本信息(如药品名称、制药公司、药品规格、剂量单位、发药数量、发药金额等)、实验室检查数据(如病原菌种类、检出数量、各病原菌的构成比)等。以自然年为单位，对上述信息进行对比分析。

1.2 会诊干预流程

会诊干预制度自2018年1月1日开始实施。根据《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)[11]的相关规定，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。药剂科联合医务部在全院进行专项培训、成立抗菌药物会诊专家组、确定工作职责和工作流程，由临床医师提出会诊需求，经科室主任同意后填写会诊申请及特殊使用级抗菌药物使用申请，会诊单内容包括：体温、白细胞计数、中性粒细胞、降钙素原、曾使用的抗菌药物起止时间、细菌及培养、药敏检测结果等信息。该会诊单兼具特殊使用级抗菌药物的使用申请信息及用药理由、专家会诊意见等。经过专家会诊并同意使用的特殊级抗菌药会诊单，由取药护士带到药剂科，药师进行复印留档和发药，原件交由护士带回放在病历中。

1.3 数据分析方法

采用WHO推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)分析法，计算每种特殊使用级抗菌药物的用药频度(DDDs)、AUD、日均费用(defined daily cost，DDC)及药品排序比(drug sequence ratio，B/A)，以评价特殊使用级抗菌药物的使用情况，具体计算公式如下：DDDs=某药品的年消耗量/该药的DDD值(公式1)；DDC=某药品的年消耗金额/该药的DDDs值(公式2)；B/A=销售金额排序/DDDs排序(公式3)；AUD=抗菌药物的消耗量(累计DDD数)×100/(同期出院患者数×同期患者平均住院天数)(公式4)；住院患者抗菌药物使用率=住院患者使用抗菌药物人数/同期医疗机构住院患者总数×100%(公式5)；住院患者AUD=住院患者抗菌药物使用量(累计DDD数)×100/同期住院患者床日数×100%(公式6)；住院患者床日数=平均住院天数×同期出院患者总数(公式7)；住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比=住院患者特殊使用级抗菌药物使用量(累计DDD数)/同期住院患者抗菌药物使用量(累计DDD)×100%(公式8)。

DDD是参照WHO的推荐值和药品使用说明书中推荐的平均日剂量制定的。DDDs按以上公式计算，数值越大表示该药物的使用频度越高，即患者对该药的选择倾向性更大，反之患者对该药选择倾向性越小。DDC反映患者应用某种药品的日平均费用，数值越大表示患者应用该种药品的经济负担越重。

2 结果及分析

2.1 骨科医院特殊使用级抗菌药物及使用信息

2017～2019年本院常用的特殊使用级抗菌药物包括6大类(共9种)药物，本院住院患者特殊使用级抗菌药物的药品基本信息见表1，这些抗菌药物的配备基本可以满足骨科医院常见病原菌的感染治疗。2017～2019年本院住院患者特殊使用级抗菌药物的使用信息情况见表2。

表1 住院患者特殊使用级抗菌药物的药品基本信息

表2 2017～2019年住院患者特殊使用级抗菌药物使用信息

2.2 抗菌药物销售金额与占比结果

由表3可见，本院2017～2019年药品总体销售金额逐渐上升，其中抗菌药物销售金额起伏较小。3年中抗菌药物销售金额占药品总体销售金额的比例均不超过20%，其中，2017年占比最高为18.47%，2018年占比最低为15.82%，2019年为17.32%。自本院实施会诊干预制度以后，特殊使用级抗菌药物整体销售金额呈逐年大幅度下降趋势，由2017年的525.2万元下降至2019年的305.5万元；每年的销售金额在整体抗菌药物使用中占比亦由2017年的71.15%，下降到2019年的38.94%。

表3 2017～2019年抗菌药物销售金额占药品总销售金额的比例

2.3 住院患者AUD及使用量占比结果

AUD是指平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的平均日剂量数，代表患者暴露于抗菌药物的广度和强度。根据提取的数据，用公式4计算本院2017～2019年的抗菌药物和特殊使用级AUD。2017～2019年AUD分别为35.99%、50.05%和60.26%，呈逐年上升的趋势；而特殊使用级AUD分别为2017年的25.15%、2018年的18.80%和2019年的12.32%，呈逐年下降的趋势。基于公式8计算本院住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比，由结果可知，本院2017～2019年的使用量占比分别为69.90%、37.56%和20.45%，呈明显下降趋势。综合表4和表5中的数据表明，2017～2019年本院特殊使用级抗菌药物的使用压力在很大程度上得到了缓解。

表4 2017～2019住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比

表5 2017～2019抗菌药物及特殊使用级AUD

2.4 住院患者特殊使用级抗菌药物B/A

由表6和表7可见，2017～2019年的3年中本院特殊使用级抗菌药物的DDDs排名前10的均为注射剂。其中，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的DDDs和用药金额均排在第1位。而注射用亚胺培南西司他丁钠、注射用替考拉宁和注射用盐酸万古霉素的DDDs和用药金额排在前4的位置。这表明本院在使用抗菌药物方面，临床使用频率高的药物均为抗菌谱广、抗菌作用强、耐酶、低毒性的药物。骨科尤其是术后患者一旦发生感染,就会增加治疗费用和痛苦,延长住院时间,极易导致关节或其他手术部位功能丧失,因此选择低毒、强效抗菌药物对避免骨科手术后感染引起灾难性并发症具有一定的指导意义。

表6 2017～2019年骨科医院特殊使用级抗菌药物DDDs及用药金额排序情况

表7 骨科医院2017～2019年特殊使用级抗菌药物用药金额构成比及排序情况

由以上数据计算本院2017～2019年住院患者特殊使用级抗菌药物的B/A(见表8)。

表8 2017～2019年住院患者特殊使用级抗菌药物的B/A

3年间本院住院患者使用的每种特殊使用级抗菌药物的B/A均围绕在1.00小幅波动。在2018年甚至出现所有特殊使用级抗菌药物的B/A均为1.00的情况。表明本院特殊使用级抗菌药物的销售金额与该药使用人次的同步性很好。

2.5 住院患者常见病原菌

2017～2019年本院住院患者检出的常见病原菌种类及分离株数见表9。其中包括6种革兰阴性菌和4种主要的革兰阳性菌；6种革兰阴性菌占全部进行了微生物学检测且结果为革兰阴性感染的患者总人数的比例分别为87.33%、71.01%、64.75%；4种革兰阳性菌占全部进行了微生物学检测且结果为革兰阳性感染的患者总人数的比例分别为82.61%、84.40%、82.41%。

表9 2017～2019年住院患者检出常见病原菌的分布情况

3 讨论

本院通过定期邀请抗菌药物研究领域的专家到院进行培训解读有关政策和要求，明确医院使用特殊使用级抗菌药物的有关规定、会诊专家组成员、会诊流程、会诊顺序、会诊专家组的职责等。药剂科药师切实履行会诊制度、临床医嘱的顺利落实必须有会诊和申请要求，不再先发药到临床。对此临床医生积极配合，实施干预制度后，有数据表明抗菌药物使用量、AUD等均有减少趋势。同时，由于临床医师对特殊使用级抗菌药物严格且谨慎，适应症和诊断、微生物监测的意识强，用药依据更加清晰。抗菌药物滥用情况得到了较好改变，后期医院通过更新系统，使临床申请使用和会诊均可以通过系统审批，实现流程优化，提高了效率，同时使临床医师的配合度大大提高。

本院2017～2019年，药品总体销售金额呈逐年上升的趋势，而特殊使用级抗菌药物的总销售金额逐年下降。其中，特殊使用级抗菌药物使用金额占比2019年最低(38.94%)。从微生物检测结果可以看出，在感染的住院患者中，革兰阴性菌主要包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等；革兰阳性菌主要包括：粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。

2017～2019年住院患者AUD分别为35.99、50.05和60.26 DDDs/100人/天，呈逐年上升的趋势；特殊使用级AUD分别为25.15、18.80和12.32 DDDs/100人/天。根据医院抗菌药物的管理指标规定[11]，住院患者的AUD应不超过40 DDDS/100人/天，这一指标在特殊使用级抗菌药物中得到了较好地实现，但在抗菌药物中2018和2019年均超过了限定范围。因此，本院抗菌药物的使用规范还需进一步加强，特别是对非特殊使用级抗菌药物的管理。

2017～2019年本院住院患者特殊使用级抗菌药物的使用量占比分别为69.90%、37.56%和20.45%。可看出2017～2019年本院特殊使用级抗菌药物的使用压力在很大程度上得到了减缓，这很有可能在一定程度上降低了细菌耐药的发生率。

本院在2017～2019年住院患者的特殊使用级抗菌药物的B/A同步性较好，并在一定程度上说明了本院选择抗菌药物时，在综合考虑了药品金额的同时，会更优先选用广谱、高效、低毒性、耐酶、疗效好的抗菌药物。

4 小结

抗菌药物临床应用分级是抗菌药物管理的核心策略，其中对抗菌药物的合理使用也是重中之重。为切实落地国家抗菌药物使用政策、减少抗菌药物过度使用、延缓细菌耐药的上升趋势，本院自2018年开始对临床应用特殊使用级抗菌药物实施会诊干预制度，使药学与临床充分结合，建立了一系列完整的政策。总体来看，本院特殊使用级抗菌药物的临床应用较合理,但仍需加强对非限制使用和限制使用抗菌药物的监管，以减少抗菌药物的不合理滥用现象。