嗜酸性粒细胞增多症致Loffler心内膜炎一例

叶佳云?覃丽君?陈雪贞

【摘要】Loffler心内膜炎又名嗜酸性粒细胞增多性心内膜炎，是由嗜酸性粒细胞增多浸润心脏导致的病症。该文报道1例由高嗜酸性粒细胞增多症导致Loffler心内膜炎的患儿，经醋酸泼尼松治疗后好转出院。该例提示Loffler心内膜炎是一种少见病，致死率高，其危害性不容小觑，应早发现、早诊断、早治疗，定期随访追踪，监测疾病转归情况来改善预后甚至提高生存率。

【关键词】高嗜酸性粒细胞增多症;Loffler心内膜炎;心肌损害

Loffler endocarditis induced by eosinophilia： one case report Ye Jiayun， Qin Lijun， Chen Xuezhen.Department of Pediatrics， Sun Yat-sen Memorial Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120， China

Corresponding author， Qin Lijun， E-mail： 13600031960@ 163. com

【Abstract】Loffler endocarditis， also known as eosinophilic endocarditis， is caused by an increase quantity of eosinophilic cells that infiltrate the heart. In this article， one case of Loffler endocarditis caused by eosinophilia was reported， who was discharged after treatment with prednisone acetate. This case prompts that Loffler endocarditis is a rare disease with high mortality. The harm of Loffler endocarditis should be emphasized. It is necessary to deliver early detection， early diagnosis， early treatment， regular follow-up and monitoring clinical outcomes of diseases， aiming to improve clinical prognosis and even enhance survival rate.

【Key words】Hypereosinophilia;Loffler endocarditis;Myocardial damage

高嗜酸性粒细胞（EOS）增多症（HE）导致多系统脏器的浸润损害，可造成临床症状的多样化，加大了临床诊断的难度，尤其对于心脏受累的患者。Loffler心内膜炎又名EOS增多性心内膜炎，是由EOS增多浸润心脏导致心脏受累的疾病。本文报道1例由HE导致Loffler心内膜炎的患儿，以增强临床医师对本病的认识并协助临床工作。

病历资料

一、主诉、病史及体格检查

患儿男，13岁。因发现双侧睾丸肿大4个月余，血象异常1个月余于2018年7月16日入院。发病初期仅有睾丸肿大的表现，入院前1个月多次查血常规示EOS增多，最高达47.27×109/L，

临床表现除有发热伴胸闷、气促、呼吸困难、腹胀外，曾一度出现烦躁不安，神志欠清，精神疲倦，伴四肢僵硬、口唇发绀，同时出现双下肢乏力，以右下肢为主。检查示心肌酶指标有升高，心电图示ST段改变，曾在外院予醋酸泼尼松[0.7 mg/（kg·d）]治疗Loffler心内膜炎，哌拉西林钠他唑巴坦钠（特治星）、阿奇霉素抗感染，丙种球蛋白增强机体抵抗力，地高辛强心、利尿、扩血管、保护心脏等对症治疗，血象中EOS绝对数较前下降（EOS 1.45×109/L），睾丸大小较前明显缩小，为进一步治疗转我院。入院查体：消瘦体型，精神可。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及心脏各瓣膜区病理性杂音。腹平软，肝肋下1.5 cm，脾肋下未及，肠鸣音正常。外阴生殖器无畸形，睾丸稍大（左5.8 cm×2.5 cm，右6.0 cm×3.0 cm），无疼痛、渗液。脊柱四肢无畸形，双上肢肌力正常，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅲ级。颈软，双侧巴氏征、布氏征（-）。膝、腱反射存在。

二、实验室及辅助检查

治疗前血常规示白细胞110×109/L，红细胞4.7×1012/L，中性粒细胞50.7%，淋巴細胞3.5%，EOS 47.3×109/L（42.9%），血红蛋白125 g/L，血小

板283×109/L。心肌肌钙蛋白I（cTnI）5.17 ng/ml（参考值0 ～ 0.04 ng/ml），CK-MB 35.43 ng/ml（参考值0 ～ 5 ng/ml），N末端B型利钠肽前体（proBNP）11 142 pg/ml。骨髓象示粒系增生活跃，占64.5%，EOS比例占28.5%，嗜酸性幼粒细胞形态正常，考虑HE骨髓象。

肺炎支原体、ESR、血细胞形态、血管炎、RF、风湿因子、SLE快速筛查、真菌二项（真菌D-葡聚糖检测+真菌GM实验）、寄生虫检查、自身免疫性脑炎（抗N甲基-D-天冬氨酸受体抗体）未见异常。

心电图示窦性心律，缺血性ST改变（V1-V4导联水平型压低0.05 ～ 0.35 mV）V1-V3导联呈QS型，见图1。心脏彩色多普勒超声（彩超）示右心室心尖部心腔内探及弥漫弱回声48 mm×14 mm，

致右心室心尖部心腔狭小;左心室心尖部近前壁也可探及弥漫弱回声，厚约6 mm;左心室增大、节段性室壁运动异常;二尖瓣脱垂并轻度返流;三尖瓣轻-中度反流;主动脉瓣及肺动脉瓣轻度反流;少量心包积液;左心室收缩功能偏低（LVEF 52%），见图2。B超示两侧睾丸肿大（左54 mm×21 mm，右57 mm×23 mm），内部回声不均匀，未见明显光团或暗区、占位性病变，两侧附睾未见明显异常。腹部彩超+泌尿系统彩超未见异常。

胸部CT示双肺未见明显异常，左侧胸腔少许积液。头颅MR示双侧放射冠区见多发斑片状病灶，考虑局部小缺血、梗死（不排除EOS浸润可能）;余头颅MR检查未见异常。

基因检查（迈基诺）示未发现与受检者高度临床相关的基因变异;其他可疑变异，检测到PIK3CD杂合突变，c.1534C > T（编码区第1534号核苷酸由胞嘧啶变异为胸腺嘧啶），导致氨基酸改变 p.R512W（第512号氨基酸由精氨酸变异为色氨酸），为错义突变。该变异在正常人群数据库频率为 0.00020，为常染色体显性遗传。蛋白功能预测软件REVEL的预测结果均为良性。在HGMD专业版数据库中未见报道。经家系验证分析，受检人父亲也有该位点杂合变异。该基因变异可能与免疫缺陷症14型有关。

三、诊疗经过

本例患儿血细胞分析多次提示EOS升高，伴有心肌损害症状，如胸闷、气促、腹胀等。除了上述表现，同时还伴有肺（如胸腔积液）、生殖器（睾丸肿大）、神经系统（脑梗死、双下肢乏力）等多脏器损害。辅助检查示心肌酶相关指标升高，如cTnI、CK-MB、proBNP升高。心电图示ST段

改变，V1-V3呈QS型。心脏彩超提示有EOS浸润损害导致的Loffler心内膜炎表现，伴有二尖瓣、三尖瓣损害。基因检测未发现与临床表现有关的基因变异，虽然存在PIK3CD杂合突变的可疑变异，但考虑临床意义不明，结合临床考虑为HE导致Loffler心内膜炎。

给予醋酸泼尼松治疗，开始以[2 mg/（kg·d）]剂量治疗半个月，然后以[1 mg/（kg·d）]治疗半个月，最后给予[0.8 mg/（kg·d）]治疗1个月至出院，地高辛强心、利尿、营养心肌等对症治疗后临床表现得到明显改善，EOS恢复正常，心肌酶指标下降，双下肢乏力好转后出院。治疗后血常规示白细胞16.59×109/L，红细胞4.8×1012/L，中性粒细胞62.7%，淋巴细胞28.0%，EOS 0.5×109/L

（3.0%），血红蛋白125 g/L，血小板283×109/L。proBNP 1739 pg/ml;高敏肌钙蛋白T 56.1 pg/ml。治疗后胸部B超示未见胸腔积液。后续患儿不规律外院随诊，至投稿日暂无特殊不适，监测血常规尚可。

讨论

目前临床上还是沿用了1975年由Chusid等提出的HE诊断标准，它是在EOS > 1500 /mm3（时间大于6个月）的基础上加上由EOS增多导致的器官损害或功能不全（应除外由其他疾病导致器官功能损害或功能不全），随着现在诊断水平的提高再加上一些药物的治疗，目前对于时间大于6个月的要求没那么严格了[1-3]。

HE是少见病，有学者根据5年（2001年至2005年）的流行病学资料和最终结果数据库统计得出该病的发生率约0.035/100 000，诊断年龄的中位数52.5，男女性别比率为1.47[4]。一篇回顾性分析188例HE患者的文献指出，临床表现以皮肤受累为最常见（37%），其次肺（25%）和胃肠道（14%），与高血压、动脉粥样硬化或风湿病无关的心脏病（6%），神经系统受累与心脏受累比例大致一样，其他脏器损害相对少见（如血液系统、胰腺病变、风湿疾病等），而在这些损害中以心脏损害最为严重，也是EOS增多导致死亡最常见原因，一般以心力衰竭最常见[5]。

HE就是过度产生EOS浸润组织并造成多脏器损害的一种病症。Akuthota等[6]提到EOS在传统意义上是一种终末器官的效应细胞，它通过释放阳离子蛋白质颗粒而导致组织损伤，通过观察所有与EOS有关的疾病，发现这些疾病基本涵盖了所有的器官系统。本例患儿由于过多的EOS浸润组织而导致多脏器系统的损害，如心脏（Loffler心内膜炎、二尖瓣瓣膜脱垂）、肺部（胸腔积液）、神经系统（脑梗死、双下肢乏力）等，这在上文中的文献资料也得到了印证。

心电图对于EOS增多致心肌损害的表现无明显的特异性，如有T波改变（T波低平、倒置）、ST-T段异常改变、低电压的QRS波形、病理性Q波形成及心室肥大、室性期前收缩、房室传导阻滞等心电图表现，其中指出左束支传导阻滞、病理性Q波形成可能与较高病死率有关[2]。心脏彩超有着操作方便（非侵入性）、价格相对便宜的优点，在诊断、指导治疗、预测预后、监测心功能恢复方面中扮演着重要角色。而心脏MRI检测心脏损害更为灵敏，它能提供一个完整的评估收缩期和舒张期功能，以及组织学特征（特别是纤维化），提供更为精确的心脏形态学评估，通常以限制无扩张或小腔室为特征，有心肌肥厚，更多体现在心尖区域，另外有延迟强化的影像学表现，是诊断及判断预后、监测心脏的重要工具，由于价格昂贵的原因，限制了它的使用。不过最重要的诊断金标准还是心肌活组织检查，但由于手术风险高在临床工作中限制它的使用。

本例患儿心脏彩超提示Loffler心内膜炎（右心室及左心室心尖部心腔内可探及弥漫弱回声），即EOS增多浸润损害了心脏心内膜而表现出来的一种影像学结果，还有心电图的改变及心功能改变，这也是符合文献中所提及的。有学者认为对于白细胞>100×109/L或HE伴有心肌损害，特别是Loffler心内膜炎，这都提示差的预后和高的病死率，其中EOS心肌炎和心内膜纤维化所导致的心力衰竭是死亡的常见原因[1-2]。

对于HE致心肌损害，一线治疗是肾上腺皮质激素疗法，在一项回顾性研究中HE患者64%（21/33）激素治療有效，15%（5/33）患者EOS减少了50%，21%患者（7/33）对激素耐药，最终提示激素对于HE有疗效[7]。另一项188例HE患者的回顾性分析研究中，有144例患者接受了激素治疗，其中约85%的患者在1个月后得到了完全或部分缓解。虽然目前临床中还没有明确提出激素用药标准，但一般激素起始剂量0.5 ～ 1.0 mg/kg，激素用量及使用时间可根据患者心脏损害程度加以调整，随着EOS恢复正常及症状好转可将激素逐渐减量或小剂量维持[6]。而对于难治性患者，我们可选用二线治疗即免疫抑制剂疗法。本例患儿被检测到PIK3CD杂合突变的可疑突变，所致病为免疫缺陷症与临床表现不相符，且为常染色体显性遗传，而父亲检测结果也显示该位点突变，但父亲却无患病，考虑可能临床意义不大。但有研究发现在哮喘、气道高反应性或过敏性疾病中磷脂酰肌醇激酶-3（PIK3）在白细胞迁移过程中起到一定的作用，PIK3的亚基p110δ与EOS转运和招募有一定联系，文中提到PIK3 p110δ抑制剂（IC87114）可减少由EOS引起的过敏气道炎症反应[8]。笔者猜测这个PIK3相关基因可能可以作为HE治疗的新靶点，这为我们进一步了解此类疾病或治疗提供了新观点。

心脏的其他治疗应根据患儿相应的临床表现或体征加以个体化治疗。如对于心室内有血栓形成或栓塞现象，可加用抗凝治疗，但没有数据表明预防性抗凝治疗可以改变疾病的进展。对于有心力衰竭症状，可参照指南中心力衰竭的处理方法，如利尿剂、β-受体拮抗剂、ACEI阻滞剂等。瓣膜损害严重者可予换瓣手术治疗，甚至行心脏移植术等治疗[2]。

HE可导致多系统脏器的浸润损害，这也就造成了临床症状的多样化，而且HE是罕见病，这也就加大了临床医师诊断的难度，尤其对于心脏受累的患者，如Loffler心内膜炎是一种罕见病，致死率高，其危害性不容小觑。为了更好地早发现、早诊断、早治疗，我们应该加强对于此类疾病的认识，嘱患儿定期随访，以便协助临床工作者监测疾病转归情况来改善预后甚至提高生存率。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-01-05）

（本文编辑：杨江瑜）