麻醉状态下儿童择期结肠镜检查肠道准备专家共识

麻醉状态下儿童择期结肠镜检查肠道准备专家共识核心专家组：黄 瑛 耿岚岚 楼金玕 李中跃 朱 莉 唐子斐 余卓文 张崇凡

中国医师协会儿科医师分会儿童消化内镜学组

1 适用和应用人群

1.1 肠道准备适用人群 不明原因腹泻，不明原因腹痛，下消化道出血，不明原因贫血，肛周病变(肛周脓肿、肛瘘)，体重不增及生长发育迟缓者，发热待查考虑消化道疾病可能者，疑似黑斑息肉综合征者，其他系统疾病累及下消化道者，慢性肠病随访评估者，各种结肠镜下治疗及随访者。

1.2 肠道准备相对禁忌人群 活动性出血，不完全性肠梗阻，凝血功能障碍，吸入风险，肾功能不全等。

1.3 肠道准备绝对禁忌人群 肠梗阻，肠穿孔，严重的坏死性肠炎，中毒性巨结肠危象，生命体征不平稳等。

1.4 应用人群 为儿童做结肠镜检查的专科医生、护士，结肠镜检查儿童及其家长或监护人。

1.5 儿童结肠镜前肠道准备书面知情同意要点 儿童结肠镜前常规的肠道准备知情同意是必要的，由医生和/或护士与患儿及其家长面谈(面谈内容要点见本共识10.2部分)，建议签署书面知情同意。

2 概念

2.1 清流质 清水，无色运动饮料，经加工的、不含渣的、澄清的水样汤汁。

2.2 流质饮食 极易消化、含渣很少、呈流体状态或在口腔内能融化为液体的膳食。例如：果汁、米汤、过滤菜汁/肉汤、稀藕粉以及牛奶、蛋花汤、各种肠内营养制剂饮食或麦芽糊精果糖饮品等。

2.3 少渣半流质饮食 食物细软呈半流状态、无刺激、易咀嚼、无刺激调味品，膳食纤维<4 g。例如：仅含谷物的稀粥，去皮胡萝卜、冬瓜，粉皮、豆腐、菜泥、果泥等。

2.4 肠道准备合格率 以镜下视野评估作为肠道准备的合格标准(见本共识7.2)。肠道准备合格人数/肠道准备人数×100%。

3 安全性指标

3.1 可接受的安全性指标 ①偶发和不严重恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便血；②少量散发皮疹；③肛周不适。

3.2 需要密切监测的指标 ①频繁和严重呕吐、腹痛、腹胀、便血；②广泛或弥漫皮疹；③大便失禁、脱水、电解质紊乱。

3.3 不可接受的指标 ①肠穿孔；②休克；③致死。

4 有效性指标

4.1 主要有效性指标 结肠镜下视野清晰度，见本共识7.2部分。

4.2 次要有效性指标 ①补救灌肠率；②改良粪便性状评分(Bristol stool form scale，BSFS)，见本共识7.1部分。

5 影响耐受性的因素

包括：年龄，疾病状态，口服导泻剂的液体量，服用次数，口服时间，单位时间服用量(mL·h-1)，导泻剂的口感，限制饮食时间，宣教方式和患儿及其家长的配合程度等。

6 依从性指标

依从性是指患儿在肠道准备中执行医嘱规定药量和液体量的意愿和行动。以完成医嘱规定药量和液体量计，差：≤30%，一般：～60%，良好：～80%，优：≥80%。

7 导泻效果的评估及其工具

7.1 肉眼评估 肠道准备中建议采用改良BSFS，持续观察患儿解便性状，并做好记录(表1)。改良BSFS是在BSFS基础上做了2个改变，一是将BSFS由干便向稀便的7等距赋分，改变为由稀便向干便的7等距赋分，二是由7分项改为8分项，增加项推荐了图示(图1)。8分：清水样便，无渣；7分：浑浊水样，伴或不伴少量粪渣；6分：绒状物,边缘不清，糊状便；5分：软团，边缘清楚；4分：似腊肠或蛇，光滑柔软；3分：腊肠状，但表面有裂缝；2分：腊肠状，但成块；1分：分散的硬块，似坚果。8 分代表肠道准备合格，可直接行结肠镜检查；6～7 分代表肠道准备不充分，需进一步做好肠道准备，择机行结肠镜检查；≤5分建议取消当天结肠镜检查，延长肠道准备时间。

表1 儿童结肠镜检查肠道准备评估表

图1 改良BSFS粪便性状评估表

7.2 镜下视野评估 结肠镜观察肠道粪便情况，推荐以下2个量表供选择。

7.2.1 Boston肠道准备评估表(Boston Bowel Preparation Scale, BBPS) 肠镜观察右侧(盲肠、升结肠)，横结肠(肝曲、脾曲)，左侧(降结肠、乙状结肠、直肠)进行评分，量表总分9分，具体评分标准如下。0分：大量固体粪便残存，需重新准备肠道；1分：部分肠段存在液体及半固态粪便，影响观察；2分：少量粪便残存，不影响观察；3分：微量或无固液态粪便残存，观察效果优。8～9分为肠道准备质量优，6～7分为良，4～5分为一般，0～3分为差；优和良属于肠道准备合格；一般和差属于肠道准备不合格(图2)。

7.2.2 Ottawa 肠道准备评估表(Ottawa Bowel Preparation Scale, OBPS) 将结肠分盲肠、升结肠，横结肠、降结肠，直肠、乙状结肠3段进行评估，评估结肠镜下肠道清洁度和肠腔内液体残余量。①清洁度，极好(0分)：肠黏膜细节清晰可见，如有液体存留，则为澄清液体，几乎无粪便残留；良好(1分)：有一些浑浊液体或粪便残留，但仍可见肠黏膜细节，无需冲洗及抽吸；一般(2分)：浑浊液体或残留粪便掩盖肠黏膜细节，但抽吸后仍可见肠黏膜细节，无需冲洗；较差(3分)：粪便掩盖肠黏膜细节和轮廓，但冲洗和抽吸后，尚能获得清楚视野；极差(4分)：固体粪便掩盖肠黏膜细节和轮廓，尽力冲洗和抽吸后，仍无法获得清楚视野。②液体残余量，少量(0分)，中量(1分)，大量(2分)。OBPS总分0～14分，≤7分表示肠道准备合格。

图2 Boston肠道准备评估表

8 导泻药物给予的方式

肠道准备时间是指从开始限制饮食至结肠镜检查完成，建议掌握在24～48 h完成，最好在24 h以内完成。

8.1 口服 首选口服导泻药。

8.2 鼻饲 仅在不能充分口服导泻药(比如，<2岁儿童或特殊疾病状态)时才考虑选择鼻饲；预估24 h内完成肠道准备的情况下，首次口服导泻药4～8 h评估未达到依从性一般水平上限(60%)可鼻饲给药(10 mL·kg-1·h-1)。

8.3 灌肠 ①6个月婴儿，②估计末次排便的改良BSFS为6～7分。

9 儿童导泻剂的分类

9.1 容积性 复方聚乙二醇电解质散中包括不含硫酸钠(如舒泰清)和含硫酸钠(如和爽、福净清、恒康正清)。

9.2 渗透性 乳果糖。

9.3 高渗性 ①镁盐(硫酸镁、柠檬酸镁)，②甘露醇，③磷酸钠及其灌肠液。

9.4 刺激性 ①番泻叶原叶，②番泻叶提取物片剂，③比沙可啶肠溶片，④比沙可啶栓，⑤甘油栓剂。

9.5 复方制剂 复方匹可硫酸钠。

9.6 生理盐水 0.9%氯化钠溶液。

9.7 联合用药

9.7.1 中药和西药联合 番泻叶+乳果糖，番泻叶+聚乙二醇电解质散，番泻叶+比沙可啶。

9.7.2 容积性和渗透性 聚乙二醇电解质散+乳果糖。

9.7.3 容积性和刺激性 聚乙二醇电解质散+比沙可啶。

10 儿童结肠镜前肠道准备宣教

10.1 宣教对象 <3岁：对家长进行宣教；～7岁：对家长进行宣教，尝试对患儿及其家长共同进行宣教；≥7岁：同时对患儿及家长进行宣教。

宣教对象为家长时，应选择可全程陪同患儿行肠道准备者，以确保宣教的效果。

10.2 宣教内容 医生和/或护士向患儿及其家长面谈的主要内容：①肠道准备的目的及意义。②肠道准备中饮食可选清流质、流质饮食、少渣半流质和限制饮食时间。③常用肠道准备药物：包括聚乙二醇电解质散、乳果糖、番泻叶等。④医嘱方案、影响耐受性因素和依从性指标。⑤肠道准备期间需观察粪便性状及排便次数，需肉眼观解便至改良BSFS 8分才可能达到肠道准备合格。⑥肠道准备期间需保证患儿液体出入量平衡，观察有无脱水、电解质紊乱和低血糖的发生。⑦用规范表单记录排便次数及排便性状(表1)。⑧肠道准备期间的不良反应。⑨必要时鼻饲的目的和方法。⑩必要时灌肠的目的和方法。

10.3 宣教形式 可采用口头、书面、电话、微信、APP、游戏治疗等宣教形式，尽可能丰富宣教形式。

10.4 宣教时机 从肠道准备医嘱开具至结肠镜检查之时。

10.5 适合年龄的宣教 除当面讲解外，对学龄前至学龄期儿童可配合图片或漫画，青少年可配合图文。

11 儿童肠道准备期间饮食

单纯饮食限制不足以完成肠道准备。

肠道准备期间限制性饮食的时间以确保能量的摄入及血糖稳定为基本。

检查前限制性饮食不宜超过24 h，便秘或需要延长肠道准备时间的患儿，限制性饮食可考虑延长。

限制性饮食包括清流质、流质、少渣半流质饮食，婴幼儿流质饮食中首选母乳或配方奶。

儿童限制饮食时间的研究不多，总体原则是在不过长饮食限制(清流质、流质、少渣半流质饮食)下口服导泻剂完成肠道准备。

12 儿童导泻剂的推荐

建议采用温水(30℃～40℃)稀释导泻剂。

12.1 容积性 推荐首选容积性导泻剂(聚乙二醇电解质散)。

国内和国外关于聚乙二醇电解质散的说明书中用法、用量、适应证有所不同，主要体现在以下方面。①国外常用聚乙二醇3350，国内为聚乙二醇4000，分子量有差别，药理作用无差别。②国外适用人群：>6个月儿童，包括没有穿孔风险的克罗恩病，国内适应人群：不含硫酸钠的聚乙二醇电解质散<2岁儿童慎用，克罗恩病禁用；其他聚乙二醇电解质散在儿童中的安全性、有效性尚不确定，不推荐儿童使用。关于聚乙二醇电解质散用于儿童结肠镜前肠道准备，国内药品说明书在适用人群方面更保守。

聚乙二醇电解质散药物说明书中提及的不良反应是医生和患儿及其家长可接受的。

含与不含硫酸钠的聚乙二醇电解质散对肠镜下视野清晰度没有影响，基于儿童体验反馈不含硫酸钠的聚乙二醇电解质散口感稍好。

以口服处方为例，每盒有6包，每包由A、B两剂组成。A剂含聚乙二醇4 000 13.125 g。B剂为电解质，每包兑温水125 mL。总量80～100 mL·kg-1，体重10～15 kg需口服1盒(即液体量750 mL)，～22.5 kg口服2盒(即液体量1 500 mL)，～30 kg口服3盒(即液体量2 250 mL)，体重>30 kg口服4盒(即液体量3 000 mL)，最大量不超过4 000 mL；可根据改良BSFS评估的排泻效果酌情加减。

建议儿童容积性导泻剂按公斤体重计算的总量分2～3次给药，比如结肠镜检查前1天晚上睡觉前完成总量的2/3，肠镜当天麻醉要求禁食时间前的2 h完成余量；不能接受短时间大量服用液体或需要鼻饲的患儿，导泻剂总量亦可分解到每小时分次给药，比如可将总量分为10份，结肠镜麻醉禁食前10 h开始，每小时服用/鼻饲1份(折算为8～10 mL·kg-1·h-1)。

其他服用方法，比如足剂量和减半剂量、短疗程和长疗程(4 h内完成服药和24 h内完成)等，尚需在儿童中积累更多的临床实践经验。总体原则是服完导泻药至结肠镜检查开始的等候时间不宜过长，等候时间<5 h的肠道准备效果较好。

12.2 渗透性 在容积性导泻剂不可选(不耐受、没药物来源等)的状况下选择乳果糖，在国内，儿童肠道准备时多了一个乳果糖的选择，体现在：①弥补了<2岁儿童不是容积性导泻药适应证的不足，②≥2岁的儿童除容积性导泻药外有了更多的选择，③乳果糖可与其他导泻药联合用药，④需注意电解质紊乱。

以年龄为例，1岁儿童口服乳果糖(每袋15 mL)，再服500～750 mL温水或电解质液(不超过10 mL·kg-1·h-1)，<1岁和>1岁儿童可酌减或酌加。

高渗性导泻药，如镁盐制剂和磷酸钠，在中国儿童结肠镜前肠道准备的应用经验局限。

不推荐高渗性导泻药甘露醇用于儿童结肠镜前肠道准备。

12.3 刺激性 不推荐番泻叶和比沙可啶单独用于儿童结肠镜前肠道准备。

番泻叶可与乳果糖联合。以1岁患儿为例，首服乳果糖(每袋15 mL)，次服番泻叶水(每克番泻叶原叶加沸水20 mL冲泡30 min饮服，0.3 g·kg-1，最大剂量不超过20 g)，再饮液体500～750 mL。

比沙可啶可与聚乙二醇电解质散联合，以减少聚乙二醇电解质散的用量。比沙可啶国内适用于>6岁的儿童，国外用于>4岁的儿童。

12.4 复方制剂 复方匹可硫酸钠用于儿童结肠镜前肠道准备在中国儿科鲜有经验，但少量国外儿童数据提示较聚乙二醇电解质散耐受性及接受度好。

12.5 生理盐水 生理盐水灌肠应在住院或日间病房环境下实施。

改良BSFS评分为6～7分，继续口服肠道准备药物后，改良BSFS评分仍为6～7分者，结肠镜检查前可行生理盐水灌肠，生理盐水30℃～40℃，灌肠总量为50～100 mL·kg-1，可分次给予，用改良BSFS评估每次排便并调整总量，如评估仍达不到改良BSFS 8分或不耐受，可延长准备时间。

12.6 联合用药 能单独用药完成肠道准备就不必联合用药。

12.7 特殊情况下的肠道准备

12.7.1 <6个月婴儿的肠道准备 一般不口服导泻剂，可选择生理盐水灌肠或联合开塞露(甘油制剂)注肛行肠道准备。

<6个月婴儿需要结肠镜下进行各种介入操作时、疑似炎症性肠病需要明确结肠病变的程度和范围时、存在肠道准备不良的影响因素(便秘)时，可积累口服导泻剂(如：乳果糖)行肠道准备的经验，出于安全考量，剂量、给药速度、次数均应酌情调整，同时要审慎评估液体出入量和脱水程度。

口服导泻剂的母乳或配方奶喂养的患儿，可不进行饮食限制。

已添加辅食的患儿，建议于肠道准备前1 d暂停辅食。

12.7.2 便秘婴儿的肠道准备 便秘(粪便嵌顿)和怀疑有肠道准备不充分风险的患儿，生理盐水灌肠等补救措施仍达不到改良BSFS 8分时，可延长准备时间，可考虑较常规准备时间再延长24 h或更长，或再联合用药。

联合用药，可参考本共识9.7部分。

12.7.3 炎症性肠病(IBD)患儿的肠道准备 IBD或疑似IBD患儿，推荐聚乙二醇电解质散作为肠道准备制剂，可酌情下调剂量。

有穿孔风险或重度活动性出血的IBD，即使是减量也要谨慎使用。

13 儿童结肠镜检查肠道准备时间轴

图3显示，以体重25 kg患儿麻醉前肠道准备为例，选择聚乙二醇电解质液总量2 250 mL分3次口服，从麻醉前1 d的14时开始肠道准备。

图3 体重25 kg患儿麻醉前肠道准备时间轴

14 持续质量改进

质量改进的前提：①建立共同语境下的适用人群、应用人群、完备的伦理和知情同意；②清晰明确的定义、安全性指标、肠道准备合格标准和评价工具。建议定期监测肠道准备合格率，将其作为持续质量监测的指标。肠道准备合格率应设定为≥90%，对于不达标的情况要进一步分析原因，制定整改措施，以确保完成全结肠镜检查，提高进入回肠末端率，避免操作并发症的发生。

建议行多中心儿童结肠镜前肠道准备方案(宣教、准备期间饮食和儿童导泻剂的应用)的研究，行改进前后的效果比较，不断优化方案，促进质量持续改进。

建议不断优化结肠镜前肠道准备方案，做好宣教和提高依从性措施是首选，并作为其他质量改进措施的基础；肠道准备药物说明书中对儿童应用的限制，质量改进措施中更应注重的安全性指标。

15 专家共识的制作

15.1 专家共识制作中的重要事件及时间

2019年9月：组建核心专家组。

2019年12月至2020年3月核心专家分别准备文献并撰写综述。

2020年5月根据5个综述整合为专家共识初稿。

2020年5月至2020年8月核心专家组对初稿讨论认为，初稿中引用的62篇文献，再进一步系统检索不会发现更多的目标文献。对62篇文献行偏倚风险评价(表2)后得出如下结论：①国内外儿童人群的肠道准备的文献不多，小年龄儿童肠道准备文献更少，而且这些文献偏倚风险大；②文献证据涉及内容不能全面支持肠道准备的主要环节中的核心内容，极少具备做系统评价/Meta分析的可能；③国内儿童肠道准备的指南和共识的推荐意见，多是基于成人研究的间接证据。

鉴于中国儿童结肠镜和肠道准备工作经验丰富，核心专家组讨论决定在初稿基础上，进一步更大范围地征求和提炼中国儿童的肠道准备核心问题，形成以问题为导向、全面反映儿童肠道准备过程的专家共识更恰当，一方面能更有的放矢地指导临床工作，另一方面为日后儿童结肠镜检查肠道准备的同质性研究做准备。

表2 专家共识纳入文献偏倚风险评价

2020年6～8月，由共识方法学工作人员和核心专家组根据初稿提取专家共识三级条目(维度、条目和子条目)。

2020年8月底在全国范围内组建包括内镜操作医生和护士在内的共识专家组(见本共识15.3部分)并就三级条目征求意见，核心专家组通过线上会议不断丰富、完善和确定三级条目逻辑架构和核心内容。

2021年1～2月底在三级条目逻辑架构中撰写推荐意见(第二稿)。

2021年3月初核心组专家5次线上会议和2次信函对推荐意见逐条讨论修改(第三稿)。

2021年3月中旬在共识专家组中就第三稿征求意见。

2021年3月下旬汇总共识专家组修改意见第四稿。

2021年4月21日定稿。

15.2 关于参考文献的说明 专家共识中的推荐意见，主要基于核心专家组对儿童结肠镜前肠道准备的文献积累和检索，推荐意见不特指某一参考文献，而是参考了文献证据结合核心专家组临床经验讨论而达成的共识，因此本专家共识将62篇参考文献一并陈列。

15.3 共识专家组成员(排名不分先后) 于飞鸿、潘玉凤：首都医科大学附属北京儿童医院，赵瑞芹、宫硕康：河北省儿童医院，胡海燕：山西省儿童医院，赵煜：天津市儿童医院，潘慧娟：首都儿科研究所附属儿童医院，张春艳：吉林大学第一医院，史丹华：辽宁省丹东市妇女儿童医院，滕旭：中国医科大学附属盛京医院，曾令超、谢小敏：空军军医大学附属唐都医院，潘秀娟、董瑞玲：青海省妇女儿童医院，陈灏予：甘肃省妇幼保健院，王潇、全小丽：贵州省贵阳市儿童医院，陈峻：云南省昆明市儿童医院，汪志凌：四川大学华西第二医院，谢晓丽：成都市妇女儿童医疗中心，吕陆洋：重庆医科大学附属儿童医院，李小芹、张永红：河南省儿童医院，梅红：湖北省武汉市儿童医院，游洁玉、易利纯：湖南省儿童医院，刘圣煊：华中科技大学同济医学院附属同济医院，陈佩瑜：广州医科大学广州市妇女儿童医疗中心，周少明、邹瑜：广东省深圳市儿童医院，曾永梅：广东省深圳市妇幼保健院，王梅：湖南省海口市妇幼保健院，王淑珍：海南省妇幼保健院，唐清：广西医科大学第一附属医院，冯庆红：广西壮族自治区柳州市妇幼保健院，张勇：广东省东莞市妇幼保健院，刘海峰：上海交通大学附属儿童医院，邓朝晖、肖健：上海交通大学医学院附属儿童医学中心，王莹：上海交通大学医学院附属新华医院，刘志峰：南京医科大学附属儿童医院，潘彤彤：温州医科大学附属育英儿童医院，万宏：江西省儿童医院，张茂燕：安徽省儿童医院，陈競芳：复旦大学附属儿科医院厦门分院/厦门市儿童医院，石润海：福建省泉州市儿童医院，李华：山东省济南市儿童医院，孙立锋：山东省立医院，陈晓飞：浙江大学医学院附属儿童医院。

15.4 共识工作组秘书 王瑞(复旦大学附属儿科医院临床指南制作评价中心)