鼓膜置管联合鼻内镜下腺样体切除术对分泌性中耳炎患者听力水平及复发的影响

周金兰　　钟康华　　李桃根　　敖红敏　　刘庆涛

[摘要] 目的 探讨鼓膜置管联合鼻内镜下腺样体切除术对分泌性中耳炎（SOM）患儿听力水平及复发的影响。 方法 选择2017年2月至2019年1月江西省新余市人民医院治疗的SOM患儿82例（106耳），按随机数字表法将其分为两组，每组各41例。对照组接受鼻内镜下腺样体切除术治疗，观察组接受鼓膜置管与鼻内镜下腺样体切除术联合治疗。比较两组临床疗效、听力水平、复发率及并发症等。 结果 观察组总有效率（96.15%）高于对照组（74.07%），复发率（3.85%）低于对照组（20.37%），差异有统计学意义（P<0.05）。术前两组听觉脑干诱发电位（ABR）阈值、ABRⅠ波潜伏期比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后观察组ABR阈值为（27.23±4.16）dB、ABRⅠ波潜伏期為（1.54±0.11）dB，低于对照组的（35.41±3.69）dB、（1.67±0.14）dB，差异有统计学意义（P<0.05）;两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 联合鼓膜置管、鼻内镜下腺样体切除术治疗SOM效果确切且术后并发症、复发率较低，能够恢复患儿听力，可作为治疗SOM优选术式于临床推广。

[关键词] 分泌性中耳炎;鼓膜置管;鼻内镜下腺样体切除术;听力水平;复发

[中图分类号] R746.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）12-0091-04

Effect of tympanic membrane catheterization combined with nasal endoscopic adenoidectomy on the hearing level and recurrence of patients with secretory otitis media

ZHOU Jinlan   ZHONG Kanghua   LI Taogen   AO Hongmin   LIU Qingtao

Department of Otolaryngology， Xinyu People′s Hospital in Jiangxi Province， Xinyu   338000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of tympanic membrane catheterization combined with nasal endoscopic adenoidectomy on the hearing level and recurrence of children with secretory otitis media（SOM）. Methods A total of 82 children with SOM （106 ears） treated in our hospital from February 2017 to January 2019 were selected and divided into two groups according to the random number table method， with 41 cases in each group. The control group received nasal endoscopic adenoidectomy， and the observation group received the combined treatment of tympanic membrane catheterization and nasal endoscopic adenoidectomy. The clinical efficacy， hearing level， recurrence rate， and complications were compared between the two groups. Results The total effective rate（96.15%） of the observation group was higher than that of the control group （74.07%）， and the recurrence rate （3.85%） of the observation group was lower than that of the control group （20.37%）. The difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the auditory brainstem response （ABR） threshold and ABR Ⅰ wave latency between the two groups before operation （P>0.05）. The ABR threshold （27.23±4.16） dB and ABR Ⅰ wave latency （1.54±0.11） dB after operation of the observation group were lower than those （[35.41±3.69]dB， [1.67±0.14]dB） of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion The combination of tympanic membrane catheterization and nasal endoscopic adenoidectomy is effective in the treatment of SOM with low postoperative complications and recurrence rate. It can restore children's hearing and can be used as an optimal surgery for the treatment of SOM in clinical promotion.

[Key words] Secretory otitis media; Tympanic membrane catheterization; Nasal endoscopic adenoidectomy; Hearing level; Recurrence

分泌性中耳炎（Secretory otitis media，SOM）作为耳鼻喉科常见病，多以中耳腔积液、听力下降等为主要表现，若不及时治疗，对患儿生长发育影响较大[1-2]。目前SOM发病机制仍未完全明晰，但腺样体肥大已成为临床公认的诱发SOM重要原因。鼻内镜下腺样体切除术在SOM治疗中使用较为普遍，能夠将腺样体组织清除，缓解患儿临床症状。鼓膜置管术作为SOM保守治疗无效后常用术式，能够将鼓室内积液吸除，改善鼓室内外气压，恢复咽鼓管功能[3-5]。鉴于此，本研究将探讨SOM患儿采用鼓膜置管、鼻内镜下腺样体切除术联合治疗对听力水平及复发的影响，以指导临床治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2019年1月江西省新余市人民医院治疗的SOM患儿82例（106耳），按随机数字表法将其分为两组，每组各41例。获我院医学伦理委员会批准。观察组（52耳）：男24例，女17例;年龄2～16岁，平均（11.82±2.34）岁;患耳数：双耳、单耳分别为11例、30例。对照组（54耳）：男22例，女19例;年龄2～17岁，平均（11.77±2.39）岁;患耳数：双耳、单耳分别为13例、28例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：①经超导抗、鼓气电耳镜检查确诊为SOM：耳内镜显示鼓膜呈粉红色或琥珀色且内陷或向外隆凸，部分可见平面和气泡影;鼓气耳镜下见鼓膜活动度消失或下降，声导抗检查示“B”型或“C”型，镫骨肌反射未引出;②腺样体肥大压迫咽鼓管咽口，伴随鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸、听力降低等症状;③签署知情同意书;④精神状态良好;⑤听觉脑干诱发电位检查引起Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，但阈值升高，Ⅰ波潜伏期延长，Ⅰ～Ⅴ波间期正常。排除标准：①合并过敏性鼻炎或中内耳畸形;②不符合手术指征;③存在颅面部损伤;④存在免疫系统缺陷;⑤由中耳外伤或鼻咽部肿瘤所致的SOM;⑥存在慢性化脓性中耳炎史;⑦存在先天性唇腭裂或先天性纤毛功能障碍综合征。

1.3 方法

对照组行鼻内镜下腺样体切除术，气管插管静脉复合全麻，患儿取仰卧位，放置Davis开口器，经鼻放置吸痰管，牵拉软腭，扩大鼻咽部，于鼻内镜下将腺样体、圆枕、后鼻孔、咽鼓管管口、鼻咽顶壁及侧壁显露，通过电动切割器及同步吸引吸割切除并吸除腺样体组织，吸切钻开口朝向腺体，自上而下切除咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口周围腺样体组织，注意对正常组织的保护，通过棉球压迫创面止血，针对活动性出血者实施等离子止血。在对照组基础上，观察组实施鼓膜置管术，原穿刺孔部位，通过鼓膜置管器植入“T”型硅胶通气管，乙醇棉球填塞外耳道预防感染，术后每日更换，7 d后取出。

1.4 观察指标

①临床疗效[6]：术后3个月依据两组临床症状及听力改善情况评估，其中听力基本恢复正常，临床症状消失，鼓膜完全愈合，声导抗呈A型为治愈;听阈值降低10～15 dB，临床症状减轻，声导抗B型转为C型或C型转为A型，无明显鼓膜内陷为有效;病情恶化或未达到有效标准为无效，总有效率=治愈率+有效率。②听力水平：术前、术后12个月测定听觉脑干诱发电位（Auditory brainstem response，ABR）阈值、ABRⅠ波潜伏期，采用Keypoint肌电/诱发电位仪（丹麦Dantex公司提供），采用插入式耳机EAR3A给声，并将记录电极及参考电极分别置于前额发际部位、同侧乳突部位，电极置于眉间，极间电阻<3 kΩ，疏密短波刺激，刺激速率19.1次/s，带通滤波100～3000 Hz，叠加次数2000次，刺激声强度从90 dB开始并逐渐递减，以能够引出可重复记录到的V波最小声强为ABR阈值，并测试Ⅰ波潜伏期。③并发症及复发率：术后随访12个月，统计两组复发情况，并观察鼓膜穿孔不愈、鼓室硬化、中耳感染及听力减退等发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者听力水平比较

术前两组听力水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后观察组ABR阈值、ABRⅠ波潜伏期低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组复发率及并发症比较

观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

多种原因导致的咽鼓管通气功能障碍促使患儿中耳内被吸收的空气无法补充，形成耳内负压，促使中耳黏膜中静脉扩张，改变血管管壁通透性，导致渗出血清淤积于中耳内部，出现鼓室积液，最终形成SOM[7]。经研究发现，SOM发生与咽鼓管功能异常、腺样体肥大间具有密切联系，其中SOM为腺样体肥大常见并发症[8-9]。SOM治疗方法较多，但均以排除积液、改善通气引流功能为原则。早期药物治疗虽可加快黏液排出，但后期复发率较高，且长期抗生素使用可产生一定耐药性，增大机体毒副作用。目前SOM治疗主要以鼻内镜下腺样体切除术、鼓膜置管术为主，以将阻塞咽鼓管开放，调节中耳内外气压平衡[10]。

鼻内镜下腺样体切除术操作性强、视野清晰，能够减轻对患儿鼻腔的损伤，降低鼻腔粘连风险;同时于直视下完成术中操作，能够将腺样体组织彻底清除，及时有效止血，保护咽鼓管咽口，解除对咽鼓管机械性阻塞，降低术后开放性鼻音发生率，缓解患儿临床症状[11-13]。但患儿咽鼓管解剖较为特殊，其咽鼓管周围肌肉及附着于咽鼓管软骨的肌肉长度短于成人，肌肉收缩力量也较成人薄弱，导致术后咽鼓管长期处于塌陷状态，耳内仍存在一定负压。鼓膜置管术能够发挥平衡鼓室内外气压及中耳引流的作用，能够降低腺体增生，吸除鼓室内积液，对鼓室内液体产生进行抑制，同时术中通气管的使用能够达到临时咽鼓管作用，利于维持鼓室与大气压力平衡，预防鼻咽部分泌物吸入中耳，减少杯状细胞和腺体增生，防止中耳内非感染性渗液积存，以促使咽鼓管功能恢复，但该术式为有创治疗方法，术后鼓室硬化等并发症较为常见[14-16]。江文博等[17]研究中指出，腺样体切除术同时行鼓膜置管或鼓膜切开均是治疗SOM较为有效方法，但与鼓膜切开相比，鼓膜置管术术后并发症较少，可作为SOM治疗中较为有效及安全方法于临床推广，同时刘忠意等[18]研究中显示，小儿SOM患儿采用鼻内镜下同步完成腺样体切除及鼓膜置管术治疗有助于提高临床疗效，降低复发率及语频区气导平均听阈，缩短中耳积液时间，且并发症较少，提升SOM整体治疗水平。

本研究结果显示，较对照组，观察组总有效率较高，复发率较低，两组并发症总发生率相近，与上述研究结果较为相似。由此可见，鼓膜置管、鼻内镜下腺样体切除术联合应用能够持续引流中耳腔内积液，促使中耳内外气压恢复平衡，改善SOM患儿中耳腔内负压状态，恢复中耳功能及咽鼓管功能，术后复发率低，且并未增加相关并发症。经研究发现，ABR检测具有较高的准确性及客观性，作为声刺激所致的听神经及脑干各级神经和电反应，已成为评估聽力的重要方法，其中ABR阈值检查能够评估耳蜗功能状态，ABRⅠ波潜伏期能够评估外周传导时间[19-20]。本研究结果显示，较对照组，观察组术后ABR阈值、ABRⅠ波潜伏期较低，提示出鼓膜置管、鼻内镜下腺样体切除术联合用于SOM治疗中能够促使患儿听力水平得以改善，且改善效果优于单纯鼻内镜下腺样体切除术治疗。但本研究中纳入样本量有限，可能将对研究结果造成一定影响，为了提升研究结果准确性，仍需后续通过扩大样本量研究以进一步论证。

综上所述，SOM患儿接受鼓膜置管、鼻内镜下腺样体切除术联合治疗安全可行，能够提升SOM治疗效果，改善患儿听力水平，降低复发率，改善预后。

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（收稿日期：2020-11-11）