保守治疗肱骨干中下1/3 粉碎骨折一例

2021-06-16 02:56张杰齐越峰倪前伟李晔
中华肩肘外科电子杂志 2021年2期
关键词:断端上臂线片

张杰 齐越峰 倪前伟 李晔

肱骨干骨折指肱骨外科颈下1 ~ 2 cm 至肱骨髁上2 cm内的骨折,临床较为常见,占全身骨折的1% ~ 3%、肱骨骨折的20%[1]。非手术治疗被认为是肱骨干骨折的最佳治疗选择[2],但近年随着内固定器械和手术技术的改进,以及对解剖复位、功能恢复要求的提高,手术内固定逐渐成为肱骨干骨折治疗的主要方法,适应证逐步扩大[3]。对于哪种方法才是肱骨干骨折的最佳治疗方法,目前仍存争议。作者通过手法复位石膏外固定治疗1 例肱骨干中下1/3 粉碎骨折,现报道如下。

患者女性,37 岁,入院前10 h 从椅子上摔下,右肘着地,即觉右上臂疼痛、活动受限,于2019 年5 月6 日就诊于本院并收入院治疗,查体:右上臂肿胀明显,向外侧成角畸形,右上臂中下段压痛明显,可触及骨擦音及异常活动,肘关节及肩关节活动受限,腕关节及手指活动无异常,右前臂及右手感觉正常,右腕及右手肌力正常,右桡动脉搏动存在,手指末梢血运良好。X 线片检查示(图1):右肱骨中下1/3 交界处骨皮质连续性中断,骨折线呈螺旋形,断端粉碎,断端内侧可见蝶形骨片,远折端向后外侧移位1 cm。入院诊断“右肱骨干粉碎骨折(中下1/3)”, AO 分型为:12-B3 型。患者右上臂畸形明显,入院后立即给予手法复位,石膏后托固定,并复查X 线片(图2):骨折对位对线良好。患者为B3 型骨折,为手术适应证,首选切开复位钢板螺钉内固定术,向患者及家属解释病情,告知手术及保守治疗利弊,患者本人拒绝手术,要求保守治疗,告知患者保守治疗存在骨折再移位、畸形愈合、不愈合风险,且长时间固定容易遗留肘关节、肩关节功能障碍,患者已知情。考虑目前骨折基本解剖复位,可采取保守治疗,维持石膏后托固定颈腕吊带悬吊,定期加紧外固定,防止骨折移位,同时给予接骨七厘丸口服促进骨折愈合。3 d、1 周复查X 线片,如骨折移位再行手术治疗。患者伤后3 d、1 周复查X 线片骨折对位对线良好,上臂疼痛较入院时明显减轻,夜间可平卧入睡,继续维持石膏后托固定颈腕吊带悬吊,于1 周后出院。告知患者出院后需每周到门诊复查,复查目的:(1)定期加紧外固定防止骨折再移位;(2)了解骨折对位对线及骨折愈合情况;(3)指导功能康复训练。

出院后患者维持石膏后托固定颈腕吊带悬吊,指导患者行握拳及主动腕关节活动。患者于5 月20 日、27 日(伤后第2、3 周)门诊复查,摄片:骨折对位对线良好,给予加紧外固定,维持石膏后托固定颈腕吊带悬吊。6 月17 日(伤后6 周)患者第4 次门诊复查:右上臂疼痛消失,查体:右上臂外形良好,断端异常活动消失,局部压痛消失,摄片(图3):骨折对位对线良好,骨折线模糊,断端可见骨痂形成。给予拆除石膏后托,改为夹板外固定颈腕吊带悬吊固定(只固定肱骨干),停用接骨七厘丸,指导患者被动活动肩肘关节,2 周后门诊复查。患者因个人原因(期间回湖北老家)未到医院复查,并自行拆除夹板。患者感右上臂畸形逐渐加重,于7 月25 日(伤后11 周)再次来院复查,否认再次摔伤史,查体:右上臂明显短缩成角畸形,断端稍有压痛,无异常活动,肘关节活动度:100° ~ 0° ~ 10°,腕关节及手指活动无异常,右前臂及右手感觉正常。摄片(图4):右肱骨中下1/3 陈旧性骨折,断端向后外侧成角约40°,断端可见骨痂形成。向患者及家属解释病情,告知患者陈旧性肱骨干骨折,断端畸形愈合,首选切开复位钢板螺钉内固定术,手术创伤大,骨折不愈合,切口感染风险高,同时向患者及家属解释在手术前可以尝试麻醉下手法复位,患者及家属同意上述治疗方案。

图3 2019 年6 月17 日(伤后6 周)X 线片

图4 2019 年7 月25 日(伤后11 周)X 线片

患者于7 月29 日再次住院治疗,入院诊断:右肱骨干陈旧性骨折,于7 月31 日(伤后12 周)在全麻下行陈旧性肱骨干骨折手法复位,术中通过按压及折顶手法将愈合的断端折断,应用归挤手法复位骨折端,透视见复位良好,屈肘90°,前臂保持中立位,应用U 型石膏跨肩肘关节固定,固定范围(起自肩峰上,经上臂后外侧跨过肘关节经前臂前内侧止于腋下),应用绷带适当加压斜跨于对侧腋下固定,颈腕吊带悬吊,防止断端向后外侧成角及分离移位,同时给予接骨七厘丸口服促进骨折愈合,术后摄X 线片(图5):骨折对位对线可,肱骨向后外侧成角约8°。为防止肘关节僵硬,将肘关节前侧石膏预留约1 cm 间隙,允许肘关节有约10°的活动范围,于术后第2 周骨折端疼痛减轻后即开始被动屈伸及旋转活动肘关节。患者于术后第1周、3周摄X线片,骨折位置较前无变化,并逐渐有骨痂形成。由于固定时间较长,患者肱骨出现骨质疏松,指导患者纵向叩击肘关节增加应力刺激,并给予口服骨松宝颗粒补肾强骨,促进骨折愈合。术后6 周(伤后18 周)摄X 线片(图6):骨折断端有明显骨痂形成,给予拆除石膏,更换为夹板单纯固定肱骨干,停用接骨七厘丸,指导患者加大肘关节屈伸活动训练,以被动活动为主,逐步过渡到主动活动,在主动活动时左手辅助固定上臂;同时指导患者进行肩关节活动,在肩关节活动时应以左手托住肘关节或上臂,防止力臂过长导致断端再次移位,并从被动活动逐步过渡到主动活动。术后8 周(伤后20 周)摄X 线片:断端骨痂明显增多,肱骨骨质疏松明显好转,给予停用骨松宝颗粒。术后14 周(伤后26 周)复查:右上臂无畸形,断端无压痛,肘关节及肩关节功能恢复良好,摄X 线片(图7):骨折愈合良好,断端向后外侧成角约8°,Constant-Murley 肩关节功能评分为90 分;Mayo 肘关节功能评分为90 分,给予拆除外固定。伤后9 个月肩肘关节功能恢复正常,伤后1 年随访,摄X 线片:骨折愈合良好,髓腔贯通(图8),肘关节功能完全恢复正常(图9)。患者对治疗效果非常满意。

图5 2019 年7 月31 日(伤后12 周)再次整复后X 线片

图6 2019 年9 月12 日(术后6 周)X 线片

讨论:近年来,由于内固定技术的提高、内置物的改进,手术治疗在许多情况下已成为肱骨干骨折治疗的第一选择[4]。手术治疗的优势在于可以为骨折断端提供更好的复位及力学环境,缩短了固定的时间,允许患者早期进行功能锻炼,有效地减少了肩肘关节僵硬的发生,从而提高了患者的生活质量。但手术治疗时由于手术操作不当及对骨折断端生物学环境的破坏,会引起桡神经损伤及骨不连的发生[5]。文献报道[6]肱骨中下段骨折切开复位术后骨不连的发生率高达15%,但是对于内科疾病较多或惧怕手术的患者,可采用保守治疗。

图7 2019 年11 月6 日(伤后半年)X 线片

图8 2020 年6 月(伤后1 年)X 线片

保守治疗肱骨干骨折愈合率高和上肢功能恢复好,曾被认为是肱骨干骨折的最佳治疗方法[7]。保守治疗可以避免手术带来的创伤及手术并发症的发生,常用的保守治疗方法包括悬垂石膏、小夹板、U 形或O 形石膏、功能支具等。在肱骨干骨折的保守治疗方面,张伯松等[4]对76 例保守治疗患者随访,其应用悬垂石膏结合夹板固定,愈合率为96.1%,愈合时间平均(10.24±2.93) 周,肩、肘关节功能评分分别为( 97.37±4.94) 分和(99.80±1.72) 分,所有患者骨折愈合后均恢复原来工作及运动,说明正确的保守治疗方法可以使肱骨干骨折取得满意的疗效。

保守治疗医生并不是无所作为,相反保守治疗更耗费医生的精力,更需要医患配合,因为大部分保守治疗的患者都是门诊治疗,而对骨折的固定都是外固定,没有内固定坚强,需要患者频繁的复诊,这不仅需要医生合理的安排好复诊时间,还需要反复的解释、宣教,但每个患者依从性不同,不一定能按时到医院复诊,导致外固定松动,骨折移位;还有每个患者理解能力不同,如果对指导与宣教不能很好的理解,在功能锻炼上不注意导致骨折再移位或关节功能障碍,让保守治疗功亏一篑。肱骨中下1/3 处骨折愈合慢,保守治疗的缺点就是固定时间长,如果等到骨折完全愈合,往往需要固定时间较长,肩肘关节容易僵硬,所以最具争议的问题是对肱骨干骨折固定多长时间合理,尤其是肱骨中下段骨折的跨关节固定。此例患者由于内侧游离骨片愈合慢,内侧缺少支撑,外固定过早拆除后,患者未遵医嘱主动屈肘功能训练,导致骨折再移位。由于上肢力臂较长,在肘关节的主动功能训练中,肱骨干正好是应力的集中点,如果骨折没有达到骨性愈合,容易造成复位的丢失,所以肱骨干骨折应该把骨折的愈合放在首位,如果没有骨折的愈合,功能也无从谈起。虽然肘关节容易遗留功能障碍,但肱骨干骨折时肘关节没有明显损伤,且不管是石膏后托、U 型石膏都是相对固定,并不能达到对肘关节的绝对固定,所以肘关节可以耐受相对长时间的固定。

图9 伤后1 年功能照 图A:正面观;图B:侧面观;图C:伸直位;图D:屈曲位

对于畸形愈合的陈旧性肱骨干骨折首选切开复位内固定,但陈旧性骨折手术创伤大,软组织剥离多,对局部的血运破坏大,术后容易出现骨折的不愈合及伤口的感染,甚至是骨感染,且肱骨中下 1/3 处是肱骨横截面解剖形状由管型向扁状过渡,外侧骨面呈弧形、三维旋转,并且陈旧性骨折常伴有骨折端纤维组织或骨痂增生,这给骨折的复位及接骨板的放置带来很大的难度[8];肱骨中下 1/3 处桡神经贴骨面走行,骨折端的纤维组织及增生骨痂容易包绕桡神经,使手术显露桡神经的难度明显增加,术中容易导致桡神经损伤。所以考虑能否再争取麻醉下进行闭合复位,虽然患者已经伤后3 个月,但患者骨折端仍有轻压痛,影像学表现骨折端的骨痂大部分为无效骨痂,且肱骨干骨折可耐受中度成角畸形(向前成角<20°、内翻或外翻成角<30°)、旋转畸形(<30°)或者短缩畸形(<3 cm)[5],闭合复位对患者局部血运破坏少术后更容易愈合。同时向患者及家属做好解释工作,如果闭合整复不成功,再行切开复位内固定术。整复过程比较费力,骨折端已经愈合的比较牢固,术者向内把骨折端再次折断,断端出现异常活动后,再纠正骨折力线。为防止断端出现分离移位,采用U 型石膏跨肩肘关节固定,石膏安放于后外和前内侧,防止骨折向后外侧移位,同时前侧预留空隙,允许肘关节有5 ~ 10°的活动范围,防止肘关节僵硬,并指导患者耸肩活动。指导主动进行肌肉收缩训练,使骨折两端应力增加,在骨折端之间形成一种纵向挤压作用,促进骨折愈合。同时通过肌肉的收缩和舒张运动,对血液循环起着泵的作用,也促进软组织和骨内的血液循环,从而促进骨折愈合[9]。患者再次整复后6 周线X 线片示断端明显骨痂形成,给予更换纸夹板单纯固定肱骨干,运用“动静结合”理念指导患者逐步加强肩肘关节功能训练,促进骨折愈合,患者在骨折愈合的同时肩肘关节功能也得到恢复。

此例骨折治疗过程一波三折,最后取得满意疗效,也正是这样的病例更能引起思考,也为陈旧性肱骨干骨折的治疗提供了除手术外的另一种选择。肱骨干骨折的保守治疗作为一种创伤小、并发症少、花费低的治疗,不应该被忽视,应该给予患者“个体化”治疗,尊重患者的选择;当患者选择了保守治疗,作为主治医生更应该重视,因为在治疗过程中如果一个细节没有做好,可能让整个治疗功亏一篑。

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