ANCA及其特异性抗体在SLE患者中的应用价值初探*

胡 静，黄卓春，王 丽，苏真珍，谢剑波，杨 滨，谢 轶△

1.四川大学华西医院实验医学科，四川成都 610041；2.云南省楚雄彝族自治州人民医院检验科，云南楚雄 675000

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)是以中性粒细胞及单核细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体，ANCA作为小血管炎的生物学标志物，主要存在于ANCA相关血管炎(AAV)患者中。同时，有研究表明ANCA在系统性红斑狼疮(SLE)患者中的阳性率高达20%，但与SLE的疾病活动性的相关性尚存争议[1]。ANCA的靶抗原主要包括髓过氧化物酶(MPO)、蛋白酶3(PR3)、人白细胞弹性蛋白酶(HLE)、乳铁蛋白(LF)、组织蛋白酶G(Cath G)、杀菌/通透性增高蛋白(BPI)等，与AAV相关的ANCA特异性抗体主要为MPO-ANCA和PR3-ANCA，其余的抗体主要见于除AAV以外的其他自身免疫性疾病以及炎症性疾病。本文结合SLE活动性评价相关实验室指标补体成分3(C3)、补体成分4(C4)、抗dsDNA抗体、白细胞(WBC)计数、血小板(PLT)计数及其他生化、免疫指标，探讨ANCA及其特异性抗体阳性的SLE患者的实验室检查特点，以及不同抗体在SLE患者中的临床应用，为临床医生在临床实践活动中能对患者病情作出准确判断，制订精准的治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选择2011年1月至2019年4月在四川大学华西医院确诊为SLE的329例住院患者作为研究对象，所有患者均符合2009年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准，其中男33例、女296例，年龄14.0～79.0岁、中位年龄40.6岁。本研究得到四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准。

1.2方法 收集实验室指标检测结果，其中免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM、C3、C4、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)采用免疫比浊法在贝克曼Immage 800上检测；血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys-C)、尿素(UREA)、尿酸(UA)采用罗氏Cobas8000全自动生化分析仪检测；估算的肾小球滤过率(eGFR)使用MDRD公式进行计算；WBC和PLT采用Sysmex XN9000全自动血细胞分析仪检测；红细胞沉降率(ESR)采用全Ali Fax-Test1自动快速血沉分析仪检测；ANCA和抗dsDNA抗体采用间接免疫荧光法(IIF)在欧蒙-IF Sprinter XL上检测，结果判读采用欧蒙-Euro Star Ⅲ Plus荧光显微镜；ANCA特异性抗体检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)在欧蒙-IFSprinter XL上检测。所有标本均严格按照操作规程进行检测。按ANCA及其特异性抗体检测结果对患者进行分组。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析处理。不符合正态分布的计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以频数、率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1ANCA阳性组和阴性组患者性别比例、年龄及实验室指标检测结果比较 根据ANCA检测结果将SLE患者分为ANCA阳性组和ANCA阴性组，因单独采用IIF或ELISA检测ANCA都有可能导致ANCA结果假阳性，为排除假阳性对结果的干扰，本研究纳入ANCA阳性组患者为IIF和ELISA检测同时阳性者。2组的性别比例、年龄，IgM、Scr、eGFR、PLT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与ANCA阴性组相比，ANCA阳性组血清ESR、CRP、IgA、IgG、UREA、Cys-C、UA的水平及抗dsDNA抗体、RF的阳性率升高，而血清C3、C4、WBC水平降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 ANCA阳性组与阴性组性别比例、年龄及实验室指标检测结果比较[M(P25，P75)/n(%)]

组别nIgA(mg/L)IgG(g/L)IgM(mg/L)Scr(μmol/L)UREA(μmol/L)Cys-C(mg/L)ANCA阳性组1562 970(1 972,3 972)17.1(11.5,21.1)965(552,1 370)66(52,87)6.5(4.5,8.5)1.35(1.14,1.86)ANCA阴性组1732 205(1 547,3 180)8.4(8.1,15.6)836(434,1 190)63(50,82)5.3(3.9,7.7)1.13(0.94,1.46)P<0.001<0.0010.0510.2940.006<0.001

组别nUA(μmol/L)eGFR[mL/(min·1.73 m2)]WBC(×109/L)PLT(×109/L)抗dsDNA抗体阳性*[n(%)]RF阳性#[n(%)]ANCA阳性组156371.5(306.0,436.0)102.8(69.8,117.9)4.86(3.20,6.93)159(126,235)86(74.1)36(29.8)ANCA阴性组173334.0(259.0,428.0)101.9(79.9,118.9)5.63(3.99,7.76)176(121,235)42(30.9)14(12.8)P0.0050.4540.0130.414<0.0010.002

2.2ANCA阳性患者中ANCA特异性抗体分布情况 在ANCA阳性患者中，进一步采用ELISA进行特异性抗体检测分析，结果显示，LF-ANCA阳性患者最多，其构成比为69.9%(109/156)；MPO-ANCA阳性患者次之，构成比为19.9%(31/156)，见表2。

表2 ANCA阳性患者中ANCA特异性抗体分布情况

2.2.1LF-ANCA阳性组和阴性组患者性别比例、年龄及实验室指标检测结果比较 将LF-ANCA是唯一阳性的ANCA特异性抗体的患者作为LF-ANCA阳性组，所有ANCA特异性抗体均为阴性者作为LF-ANCA阴性组，结果显示，2组的性别比例、年龄，IgM、Scr、UREA、eGFR、PLT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；LF-ANCA阳性组血清C3、C4、Cys-C、UA、WBC水平低于LF-ANCA阴性组，而ESR、CRP、IgA、IgG水平及抗dsDNA抗体、RF阳性率高于LF-ANCA阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 LF-ANCA阳性组与阴性组性别比例、年龄及实验室指标检测结果比较[M(P25，P75)/n(%)]

组别nIgA(mg/L)IgG(g/L)IgM(mg/L)Scr(μmol/L)UREA(μmol/L)Cys-C(mg/L)LF-ANCA阳性组1093 090(2 387,4 487)16.7(10.7,20.0)888(545,1 320)60(47,77)4.9(3.7,7.0)1.07(0.87,1.42)LF-ANCA阴性组1732 205(1 547,3 180)8.4(8.1,15.6)836(434,1 190)63(50,82)5.3(3.9,7.7)1.13(0.94,1.46)P<0.001<0.0010.1980.8230.1070.001

续表3 LF-ANCA阳性组与阴性组性别比例、年龄及实验室指标检测结果比较[M(P25，P75)/n(%)]

2.2.2MPO-ANCA阳性组和阴性组性别比例、年龄及实验室指标检测结果比较 将MPO-ANCA是唯一阳性的ANCA特异性抗体的患者作为MPO-ANCA阳性组，所有ANCA特异性抗体均为阴性的患者作为MPO-ANCA阴性组，结果显示，2组的性别比例、年龄，CRP、C3、C4、IgA、IgM、Scr、UA、WBC、PLT水平，以及抗dsDNA抗体、RF阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；MPO-ANCA阳性组ESR、IgG、UREA、Cys-C高于MPO-ANCA阴性组，而eGFR低于MPO-ANCA阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 MPO-ANCA阳性组与阴性组性别比例、年龄及实验室指标检测结果比较[M(P25，P75)/n(%)]

组别nIgA(mg/L)IgG(g/L)IgM(mg/L)Scr(μmol/L)UREA(μmol/L)Cys-C(mg/L)MPO-ANCA阳性组313 110(2 080,3 660)19.9(9.56,24.6)900(654,1 250)80(53,212)7.5(5.6,15.9)1.89(1.04,3.09)MPO-ANCA阴性组1732 350(1 572,3 260)11.6(8.5,15.4)822(466,1 195)62(51,2)5.3(3.9,7.6)1.10(0.93,1.45)P0.0690.0110.2110.1190.0050.001

组别nUA(μmol/L)eGFR[mL/(min·1.73m2)]WBC(×109/L)PLT(×109/L)抗dsDNA抗体阳性*RF阳性#MPO-ANCA阳性组31323.0(266.8,407.3)56.7(17.4,112.0)4.82(2.85,7.77)170(132,250)9(39.1)2(10.5)MPO-ANCA阴性组173322.0(249.5,406.0)101.9(78.6,118.2)5.55(3.97,7.68)175(120,237)39(29.5)15(12.6)P0.3120.0450.2320.9880.3590.798

3 讨 论

SLE是一种弥漫性、全身性自身免疫性疾病，主要累及皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统，同时还可以累及肺、心脏、血液等多个器官和系统。部分SLE患者往往有血管炎的表现，炎症可能累及不同大小的血管，小血管受累最为常见，通常表现为皮肤病变，但也已观察到有中等血管和大血管受累的情况。近年来有文献报道SLE患者的血管炎患病率估计为11%～36%[2]，但ANCA尤其是特异性抗体阳性在SLE中的价值及其致病性仍不确定。

本研究显示，ANCA阳性组的ESR和CRP水平明显高于ANCA阴性组(P<0.05)。CRP和ESR都是非特异性的炎性指标，二者在自身免疫性疾病引起的炎症中都会升高。有研究表明，合并了炎症(如胸膜炎、心包炎、肺炎)或肾炎、肌炎的SLE患者，其CRP水平明显高于其他类型的SLE[3]。ESR会随着SLE的活动性增加而升高[4]，而且与SLE疾病的恶化程度亦呈正相关[5]。提示ANCA阳性的SLE患者可能具有更活跃的急性炎症和更复杂的临床表现。

分析与机体免疫功能及SLE活动性密切相关的实验室指标显示，ANCA阳性组血清IgA、IgG水平及抗dsDNA抗体、RF的阳性率高于ANCA阴性组，而血清C3、C4、WBC水平低于ANCA阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05)。机体免疫功能在SLE的发展过程中起重要作用，SLE患者Ig水平与补体水平变化与疾病发病所处的时期也具有相关性[6]。另外，SLE的发病机制与机体的体液免疫和细胞免疫的严重失衡有关，B淋巴细胞反应性异常增高，诱发产生抗体，同时体液免疫出现亢进，形成抗原抗体复合物，进而激活补体系统介导的经典旁路途径，大量消耗补体。结合炎症性指标CRP在ANCA阳性组的高水平，本课题组推测ANCA可能为SLE活动性的潜在影响因素。这与PAN等[7]的报道结果一致，即SLE处在活动期时，ANCA有更高的检出率。

肾脏是SLE容易累及的器官，本研究分析了SLE患者中ANCA检测结果与肾功能相关的实验室指标间的关系发现，ANCA阳性组各项肾功能指标(Scr、UREA、Cys-C、UA、eGFR)的水平均高于ANCA阴性组，其中UREA、Cys-C、UA水平差异有统计学意义(P<0.05)，这提示ANCA抗体的存在可能与SLE患者的肾损伤有一定相关性。WEINSTEIN[8]和YU等[9]的研究显示，与ANCA阴性的患者相比，ANCA阳性的患者更容易出现节段性弥漫性肾小球肾炎和肾小球坏死等病变，ANCA在新月体肾小球肾炎患者中的阳性率也明显高于无新月体的患者。可能的原因：ANCA血管炎和狼疮肾炎两种疾病可以发生重叠综合征；ANCA作为SLE可能的自身抗体之一，可能是新月体肾小球肾炎发生的致病因素。

本课题组对ANCA特异性抗体的研究结果显示，在SLE患者中ANCA特异性抗体主要是以LF-ANCA为主(表2)，这与MANOLOVA[10]的报道一致。进一步分析发现，LF-ANCA阳性组的血清C3、C4、WBC水平明显低于LF-ANCA阴性组，而ESR、CRP水平及抗dsDNA抗体阳性率则明显高于LF-ANCA阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)。LF是存在于中性粒细胞特异性颗粒中的铁结合蛋白[11]，中性粒细胞激活后，LF立即通过脱颗粒分泌到胞外，高水平的循环LF意味着活跃的炎症疾病[12-13]。结合IIF法ANCA阳性与SLE活动性相关的实验室指标分析结果发现，SLE患者中，ANCA及LF-ANCA阳性时，C3、C4、WBC的水平更低，而抗dsDNA抗体的阳性率更高。因C3、C4、WBC降低，抗dsDNA抗体增高均为SLE疾病活动性评分(SLEDAI-2K)系统的相关实验室指标，由上述分析结果推测，ANCA及LF-ANCA检测与SLEDAI-2K具有一定相关性，在ANCA结果尤其是LF-ANCA阳性时，应重视全方面评价SLE的疾病活动性，及时干预治疗。进一步对LF-ANCA与肾功能指标的关系进行分析，结果显示，LF-ANCA阳性者的肾损伤程度反而不及LF-ANCA阴性患者，这与IIF法ANCA阳性患者肾功能降低的结果相反。有文献报道，LF是抵御细菌感染的第一道防线中的重要成分，LF主要是由肾脏产生，肾小管的LF可作为铁螯合剂和抗氧化剂参与抗氧化防疫系统，保护肾脏免受损伤[14-15]。这可能是LF-ANCA阳性的SLE患者肾功能反而优于LF-ANCA阴性者的原因之一，但是具体机制仍待进一步研究。通过对MPO-ANCA与肾功能指标的关系分析发现，本课题组推测MPO-ANCA阳性的SLE患者肾损伤更重，有研究证明MPO-ANCA能够在体外通过激活MPO引起中性粒细胞氧化和次氯酸(HOCl)的产生，在体内内皮损伤和血管炎的发展中发挥关键作用[16-17]，同时，MPO诱导的血清HOCl的产生与细胞性新月体的存在有关[18]，细胞性新月体的形成可使肾小球滤过率下降[19]。结合IIF法ANCA阳性的SLE患者肾功能分析结果，本课题组推测，MPO-ANCA可能也参与了SLE患者的肾脏损伤。本研究具有一定的局限性，在研究LF-ANCA与疾病活动性评价指标及肾损伤的相关性时，为了排除多种靶抗原阳性的互相干扰，研究中仅纳入了单独LF-ANCA阳性的SLE患者，与LF-ANCA阴性者进行比较。MPO-ANCA阳性者较少，未来需要更大样本的前瞻性研究情况，以进一步明确ANCA以及其特异性抗体与SLE疾病活动性评价和肾损伤的关系。

综上所述，ANCA尤其是LF-ANCA阳性的SLE患者可能有疾病活动性增高的风险，临床应更积极地评价SLE的疾病活动性，而MPO-ANCA阳性的SLE患者肾损伤更重，在SLE患者临床诊疗中应重视ANCA及其特异性抗体检测。