重症监护病房耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌临床特征及危险因素分析*

徐佳丽，邓德耀，袁文丽，宋健梅，徐红云，吕红玲

云南大学附属医院/云南省第二人民医院检验科，云南昆明 650000

肺炎克雷伯菌(KPN)是广泛存在于自然环境中的一种革兰阴性肠杆菌科细菌，是引发院内感染最常见的致病菌之一，可引起机体消化道、呼吸道及泌尿道等多部位感染。由于碳青霉烯类抗菌药物在临床抗感染治疗中普遍使用，致使耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)在全球范围内广泛流行[1]。其中，在美国中部及东北部、意大利、希腊、中国及部分东南亚国家，CRKP均呈现出快速增长的趋势[2-5]，且有研究显示CRKP主要流行于重症监护病房(ICU)[6]。据2018年中国细菌耐药性监测网数据显示，KPN对碳青霉烯类抗菌药物(亚胺培南和美罗培南)的耐药率在13年内增高了8倍(耐药率分别从2005年的3.0%和2.9%上升至2018年的25%和26.3%)[7]，CRKP的出现给临床抗感染治疗带来重大挑战。本研究分析ICU的CRKP流行状况、耐药特征及危险因素，以提高临床对CRKP感染的认识，为临床提供防治感染的依据，以便更好地协助临床用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集本院ICU 2013年1月1日至2019年12月31日临床分离的KPN菌株，去除相同患者在同一部位反复分离的重复菌株。采集所有KPN感染患者的临床资料，包括性别、年龄、过去6个月内住院史、基础疾病、急性生理与慢性健康评价Ⅱ(APACHEⅡ)评分、有创操作情况(包括机械通气、深静脉置管、导尿管、胃管)、药物治疗情况(抗菌药物、质子泵抑制剂、激素、抗真菌药物)和过去半年内是否携带其他多重耐药菌。在危险因素研究中，将7年间本院ICU临床分离出CRKP的患者(已剔除相同患者同一部位分离的重复菌株)作为试验组；由于分离出对碳青霉烯类敏感的肺炎克雷伯菌(CSKP)的患者并非都涉及了所有暴露因素，为防止研究结果有误，故采用1∶1病例对照研究方法，在资料完整的CSKP感染患者中对应随机抽取与试验组同等例数患者作为对照组。

1.2仪器与试剂 VITEK2 Compact全自动微生物鉴定与药敏系统、革兰阴性细菌鉴定卡(GN卡)及革兰阴性细菌药敏卡(ASTGN14)均为法国生物梅里埃公司产品；药敏纸片为英国Oxoid公司产品；血琼脂平板、水解酪蛋白胨琼脂平板(MH琼脂)及麦康凯平板等均由郑州安图生物工程股份有限公司供应。

1.3细菌鉴定及药敏试验 细菌分离及鉴定严格按《全国临床检验操作规程》的操作进行，药敏试验方法采用自动化仪器法与纸片琼脂扩散法进行。根据2018年美国临床实验室标准化协会(CLSI)文件采用改良碳青霉烯类失活法(mCIM)试验联合EDTA碳青霉烯类失活法(eCIM)试验确证产碳青霉烯酶菌株的表型，抗菌药物结果判定根据CLSI 2018年推荐的标准执行。

1.4 质量控制 质控菌株为KPN ATCC700603，由原国家卫生和计划生育委员会临床检验中心提供。

1.5统计学处理 采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析处理。计数资料以频数、率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用二分类非条件Logistic回归，通过逐步回归法，分析CRKP感染的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CRKP的检出率 2013年1月1日至2019年12月31日ICU共分离出KPN 997株，其中CRKP 253株，总检出率为25.38%(253/997)，各年CRKP检出率分别为7.64%(11/144)、15.83%(22/139)、17.14%(24/140)、24.18%(37/153)、29.23%(38/130)、40.71%(57/140)、42.38%(64/151)，7年间CRKP检出率呈现明显上升趋势，差异有统计学意义(χ2=46.932，P<0.05)。

2.2CRKP菌株标本来源分布 253株CRKP中，标本来源以呼吸道为主，共175株(69.17%)，然后依次为引流液21株(8.30%)，血液19株(7.51%)，分泌物11株(4.35%)，尿液16株(6.32%)，胸腔积液、腹水6株(2.37%)，脓液2株(0.79%)，组织、脑脊液和胆汁各1株(各0.40%)。

2.3CRKP的耐药情况 CRKP除对复方磺胺甲噁唑和四环素稍敏感外，对其余抗菌药物的耐药率均在85%以上，呈现多重耐药。而CSKP对大多数抗菌药物较为敏感，除了哌拉西林、头孢唑啉及头孢曲松外，对其余抗菌药物的耐药率均低于60%。CRKP对抗菌药物的耐药率高于CSKP，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CRKP与CSKP的药敏结果比较

2.4CRKP感染患者的临床特征 在253例CRKP感染患者中，男性185例(73.12%)，女性68例(26.88%)，年龄67(40,89)岁。CRKP感染患者合并较多基础疾病，如心脏疾病53例(20.95%)、肺部疾病209例(82.61%)、肝胆疾病64例(25.30%)、肾脏疾病101例(39.92%)、脑部疾病117例(46.25%)、恶性肿瘤11例(4.35%)、高血压136例(53.75%)、糖尿病29例(11.46%)，以肺部基础疾病最为多见。住院期间CRKP感染患者死亡82例，病死率为32.41%(82/253)，CSKP感染患者死亡36例，病死率为4.84%(36/744)，二者病死率差异有统计学意义(χ2=137.552，P<0.05)。

2.5危险因素分析

2.5.1单因素分析 将253例CRKP感染患者作为试验组，采用1∶1病例对照研究方法，在资料完整的CSKP感染患者中对应随机抽取253例作为对照组。对2组的临床资料进行单因素分析显示，合并3种及以上基础疾病、携带其他多重耐药细菌及侵入性操作可能是CRKP感染的危险因素(P<0.05)；在药物使用方面，碳青霉烯类抗菌药物、万古霉素与抗真菌药物的使用同样可能是CRKP感染的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 CRKP感染的单因素分析[n(%)]

续表2 CRKP感染的单因素分析[n(%)]

2.5.2多因素分析 将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素分析，结果显示，携带其他多重耐药菌、侵入性操作与使用碳青霉烯类抗菌药物是CRKP感染的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 CRKP感染的多因素分析

3 讨 论

有研究显示，因ICU中多数患者病情危重、基础疾病多、涉及各种侵入性操作以及接受广谱抗菌药物治疗等，ICU已成为CRKP的高发部门[6]。本研究中，本院ICU在2013年1月1日至2019年12月31日共检出CRKP 253株，总检出率为25.38%，稍高于河北某三甲医院的20.4%[8]。本院ICU 7年间CRKP检出率呈逐年增长趋势，由2013年的7.64%快速上升至2019年的42.38%，上升趋势明显(P<0.05)。本院2013-2018年的CRKP检出率分别为3.71%、8.25%、11.39%、12.74%、15.16%、18.10%，同样逐年上升[9]，但与本院ICU 2013-2018年的CRKP检出率相比，ICU的CRKP检出率上升更为明显。面对CRKP的快速增长趋势，医院应加强监控与管理，防止进一步播散与流行。

CRKP菌株主要来源为呼吸道标本(69.31%)，其原因可能是呼吸道是CRKP定植的主要部位[10]，而ICU患者频繁地接受机械性通气，致使气道的定植病原菌更有机会进一步侵入并造成感染。因此，临床应加强重症患者呼吸道细菌学检查，尽早发现CRKP并进行相应治疗处理，减少感染的发生。但如果在标本采集过程中存在操作不规范，也有可能使痰液标本被定植菌污染而影响结果的可靠性，所以要注重检验全过程，保证标本采集的质量以及检验过程中的质量控制。对阳性结果要综合考虑，有菌部位的标本培养结果应排除定植菌污染可能，同时也要重视无菌部位的标本采集与培养意义。

本研究药敏试验结果显示，CSKP菌株的耐药率均低于CRKP菌株的耐药率(P<0.05)，CRKP除对复方磺胺甲噁唑和四环素稍敏感(耐药率为47.62%和51.38%)外，对其余抗菌药物耐药率均在85%以上，呈现高度耐药性，与多项研究结果一致[9,11]。而CSKP除了对哌拉西林、头孢唑林及头孢曲松耐药率较高外，对其余抗菌药物的耐药率均低于60%。研究表明，碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)的主要耐药机制为产碳青霉烯酶，此酶可广泛水解所有的β-内酰胺类抗菌药物，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类以及氨曲南[12]，导致CRE菌株呈现广泛耐药现象。临床中可选择的治疗药物非常有限，抗菌药物联合运用拥有增强抗菌活性、充分发挥协同效应及减少细菌耐药性发生等特点而成为近年来CRKP感染的主要治疗方案[13]。其中有研究统计表明，CRKP感染性疾病多以替加环素、多黏菌素和碳青霉烯类抗菌药物联合运用作为最佳治疗方案[14]，或根据其药敏结果选取较为敏感、有效的抗菌药物联合运用。目前较少有对多黏菌素与替加环素耐药的相关报道，若在没有替加环素或多黏菌素的情况下，可推荐碳青霉烯类抗菌药物联合氨基糖苷类药物[15]或根据药敏结果采用敏感抗菌药物联合磷霉素治疗等方案，也可能拥有较好的治疗效果与安全性[16]。此外，还有头孢他啶/阿维巴坦与Plazomicin等新型药物，但目前只在临床研究阶段，尚未广泛运用于临床治疗[13]。

本院ICU CRKP感染的患者以老年患者为主，其中≥60岁的患者有158例(62.45%)，且多数合并有基础疾病，以肺部基础疾病(82.61%)最为多见。老年人本身易合并多种基础疾病，病情更加复杂也更严重，则可能易引发CRKP感染的发生。此外，CRKP感染的患者病死率(32.41%)明显高于CSKP感染的患者(14.23%)，表明KPN对碳青霉烯类耐药后可增加患者的死亡风险(P<0.05)。

本研究发现，试验组携带其他多重耐药菌、侵入性操作与使用碳青霉烯类抗菌药物的比例与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中，携带其他多重耐药菌是CRKP感染的危险因素，当携带其他多重耐药菌时，无疑增加了对患者的治疗难度，从而临床可能会增加抗菌药物的使用剂量或种类，长此以往导致多重耐药菌优化了自身耐药机制，以适应改变的生存环境，从而表现出更强的耐药性[17]。所以，面对临床合并有多重耐药菌感染的患者，应加强监测，及早控制尽可能降低CRKP感染的潜在危险性。侵入性操作作为CRKP感染的危险因素之一，其主要原因可能是ICU患者病情危重，免疫力低下，当进行侵入性操作时可进一步激活炎症介质及增加感染的风险[18]。所以，临床治疗中应尽量避免有创性操作，并在侵入性操作时必须遵守无菌原则按照规范化流程进行。此外，碳青霉烯类抗菌药物的使用也是CRKP感染的危险因素，与相关研究结果一致[19]。这可能因为抗菌药物将对其敏感的细菌都消杀，而耐药的菌株得以存活，造成耐药菌株成为优势菌株并大量增多，从而增加感染的发生。

综上所述，ICU CRKP呈逐年快速增长趋势，并对常用抗菌药物具有较高的耐药性，应积极采取预防措施来控制CRKP的感染与传播。首先，针对确定有感染或定植患者，做好隔离防护措施，加强医疗环境消毒与管理，阻断接触传播来增强医院内感染的防控措施。同时，加强医护人员手卫生教育，并加大知识宣教和医护培训力度。临床应依据细菌学报告与药敏试验结果规范化合理使用抗菌药物，积极预防碳青霉烯类抗菌药物的滥用，并尽量去除不必要的有创操作，减少CRKP医院内感染的发生。