从“温药和之”论治肾性水肿验案举隅

谭昌林 高兴亮

摘要：肾性水肿是因各种因素导致肾脏损伤，脏腑功能失调，导致津液运行障碍，以致水湿停聚，泛溢人体各部而形成以水肿为主证的疾病。本文从治疗痰饮病大法“病痰饮者，当以温药和之”浅析肾性水肿与痰饮的联系，并以此为治疗肾性水肿提供理论指导，为探索中医辨证论治肾性水肿的特色方法提供参考。

关键词：中医辨证论，肾性水肿

【中图分类号】R282 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-410-01

1 从病机方面浅析肾性水肿与痰饮

肾性水肿是肾脏疾病最常见的临床表现，其临床特点是首先发生在组织松弛部位，如眼睑、或颜面的水肿，然后发展到足踝部、下肢，甚至波及全身，并可出现腹水、胸水等，同时伴有蛋白尿并常伴随血尿、高血压等其他肾脏病的表现[1]。《时方歌括》云“阳盛阴虚，则水液煎熬而成痰，阴盛阳虚则水津聚而为饮”，《证因脉治·痰症论》云：“饮主水，寒多热少，痰主乎火，寒少热多。由此可知，仲景所谓痰饮实为今之水饮，肾性水肿首发于组织疏松部位，如晨起眼睑及颜面部浮肿，后逐渐发展至双下肢、足踝部水肿，严重时可累及全身，此即水饮特点。肾主气化而行水，若肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。所以，一方面当肾性水肿表现为阳虚时，肾阳亏虚而无力温煦和运化水液，输化失调，因虚致实，致水饮停积于某些部位而为痰饮。另一方面，痰饮病机主要为中阳素虚，复感外邪，使三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，水饮停积于肌表而为肿。由此可见，痰饮和肾性水肿在阳虚的情况可互为因果，互相转化。

2 从病位角度浅析肾性水肿与痰饮

早在《素问·经脉别论》即有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之论断。生理状态下，人体水液的正常运行有赖于脾的转输上行，肺的通调肃降，肾的温煦气化。病理状态下，一方面，水液不能正常运行则聚而为痰，虽三焦气化失宣是形成痰饮的基本病机，但其生成实应责之于肺、脾、肾三脏功能的失常[2]。另一方面，水不自行，赖以气动，具体而言，水肿发病的病理基础为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利，其病位在肺、脾、肾。诚如《景岳全书.肿胀》所言“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾”。所以由脏腑辨证来看，痰饮病实为阳虚阴盛之证，而肾病患者，有见于肾阳衰微，无力温煦气化，水液停聚于体内则成痰饮，即临床上所见的肾性水肿。

3 验案举隅

王某，男，62岁。从2019年10月初开始经常感冒，体质渐差，咳嗽咽痛。在感冒症状减轻后的一月左右，出现面眼浮肿、下肢尤甚。低热、尿少且呈酱油色，同时伴有食欲不振、腹胀、腰酸、易感倦乏，舌质淡胖，苔白而腻，脉偏沉。实验室检查：尿蛋自+++，红细胞少许、白细胞0-1、颗粒管型1-3;查血尿素氯36 mmol，肌酐402 μmol/L，诊断为慢性肾炎并肾功能不全。

根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，将慢性水肿分为两个不同的阶段。

第一阶段，温阳利水，以“温”代补。肾病水肿症状以肾阳虚多见，本证属于肾阳虚弱，命门真火不足，不能化气行水。早期症见颜面四肢浮肿，腹胀腰痛，头昏尿少，舌淡苔腻，脉沉细无力。方用真武汤合肾气丸加减，方中附子大辛大热之品，温肾而法寒邪;配茯苓、白术健牌利湿导水下行;生姜温散水气且助附子以祛寒;芍藥和中，与附子同用起敛阴和阳之功。随症加减茅根、仁、车前、桂枝、泽泻等。第二阶段，调和阴阳：根据“阴阳互根，阴阳相互为用”的原则，慢性肾炎后期的治疗调和阴阳，方用六味地黄汤加减，此方补中寓，熟地、山药、英肉补肝牌肾三脏，配泽泻、茯、丹皮肾利湿，使补而不滞，景岳云：“善补阳者于阴中求阳”就在其意。随症加减仙茅、砂仁、木通、淫羊等。服药3剂尿蛋白（++）、管型（-），精神好转，食欲增加，水肿减退，尿量明量增加，血尿素氮7.5mmol/L。守方1周复查尿蛋白（+）、管型（-）。再巩固治疗6周，尿蛋白极微，水肿消失。继之以滋阴补肾、平衡阴阳之六味地黄汤加仙茅、淫羊藿、巴戟天之类，服药半月尿蛋白转阴，诸症完全缓解出院，随访18个月未见复发。

4结论

慢性肾炎突出的特点是“慢”，由于长期蛋白的丢失，使机体元阴元阳大伤。《内经》云：“肾者，封藏之本，精之处也”，这说明慢性肾炎病本在肾，肾失封藏是尿蛋白长期丢失的病机。在治疗过程中必须遵守古人关于“病痰饮者，当以温药和之”以及“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”的原则，遵古之以温和相参，随症加减，收效较好。

参考文献

[1]谌贻璞等，肾性水肿的中西医结合诊断与治疗.中国中西医结合肾病杂志，2020.21（09）：第843-846页.

[2]惠菊与郭家娟，痰饮病诊治的中医研究进展.世界最新医学信息文摘，2019.19（96）：第135+139页.

作者简介：

谭昌林（1992-），男，硕士研究生，研究方向为中西医医结合治疗呼吸系统疾病。

高兴亮*（1967-），通讯作者，教授，硕士生导师，肺病科主任医师，研究方向为中西医结合治疗呼吸系统疾病。

湖北民族大学医学部附属恩施州中心医院 445000