88例ESD标本的病理学诊断及评估

杨艳辉 陈道靖 马春

摘要：目的探讨ESD标本规范化病理学诊断及病理学评估的临床意义及价值。方法：对我院2016年10月至2021年2月收治的ESD治疗的88例病例回顾性研究，对照选取病理ESD前内镜活检及术后病理诊断结果，综合评估所选病例的ESD绝对适应症和扩大适应症，治愈性和非治愈性治疗切除等情况。结果，88例ESD标本中82例行术前内镜活检，49例活检诊断与ESD切除后病理诊断一致（诊断符合率为59.76%）。6例为炎症、3例为直径<2cm的息肉或腺瘤（属于非适应症切除）。79例符合适应症（附后率89.77%），其中24例为息肉，14例为腺瘤，9例为组织异位，3例为低风险性间质瘤，2例为神经内分泌瘤（G1），14例为低级别上皮内瘤变，7例为高级别上皮内瘤变，6例为早期癌。78例为绝对适应症（符合率98.70%），1例为扩大适应症（食管中分化鳞癌穿透黏膜下层，追加食管切除术）。75例标本为治愈性切除（治愈率94.94%），4例标本为非治愈性切除（追加扩大切除术：1例胃神经内分泌瘤，水平切缘及垂直切缘均受累;1例管状腺瘤水平切缘受累;1例低级别上皮内瘤变水平切缘受累;1例窦体交界中分化腺癌，脉管浸润;1例食管中分化鳞状细胞癌，肿瘤穿透黏膜肌层侵及黏膜下层，累及基底部）。结论：ESD手术标本病理学的规范化评估和规范化报告，能够客观反映ESD手术治疗情况，对指导进一步治疗及综合评估患者预后具有重要的临床意义。

关键词：ESD标本;手术适应症;内镜黏膜下剥离术;病理学评估及诊断。

【中图分类号】R361 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-414-03

内镜黏膜下剥离术（ESD）是指利用各种电刀对>2cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。

本文对我院自2016年10月至2021年2月收治的行ESD治疗的消化道病例88例的临床资料进行回顾性分析，探讨和总结ESD标本规范化病理诊断及病理学评估的临床意义及价值。

一、病例资料

2016年10月至2021年2月间，在我院内镜中心行ESD治疗的患者88例，均有ESD术前胃镜活检及术后病理诊断结果。其中病变位于胃的59例，食管5例，肠道24例。

二、标本处理及取材

（1）ESD标本放置于泡沫板上，适度伸展并与活体状态接近，昆虫针或大头针钉住标本周边切缘，标记体内对应位置，近端（口侧）、远端（肛侧），用5倍于标本体积的10%中性甲醛固定，固定时间不少于12小时。（2）大体观察标本的外观、病变大小、切缘情况等。（3）固定前后，标本大体照相，沿标本长轴水平放置，基底及四周切缘采用不同颜色的染色剂（多用黑色、墨绿色和红色）标记。（4）肉眼确定距病灶最近切缘，垂直于此切缘方向每间隔2mm平行切开标本;病变远离所有切缘时，则沿标本短轴平行切开标本。标本全部取材，每条组织沿同一方向立埋，最后一条组织翻转180°外朝下立埋。石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色。

三、组织学评估与诊断

（一）88例病例的病理性特征：

1.6例炎症，1例为食管病变：病理诊断为鳞状上皮慢性炎，局部伴假上皮瘤样增生，范围1.0x0.5cm，脉管浸润、水平切缘、垂直切缘均阴性。5例为胃病变，表现为慢性胃炎，活动Ⅰ-Ⅱ，轻-中度肠化，轻-中度萎缩，小凹上皮及黏膜肌增生。其中3例伴浅溃疡形成，6例脉管浸润、水平切缘、垂直切缘均阴性。

2.26例息肉（胃21例、肠道5例），直径0.6-3.5cm，病理诊断为增生性息肉14例、炎性息肉4例、胃底腺息肉2例、炎性纤维性息肉1例。脉管浸润、水平切缘、垂直切缘均阴性。

3.17例肠道腺瘤，直径0.8-2.9cm，管状腺瘤Ⅰ-Ⅲ级10例，5例经典型锯齿状腺瘤，伴腺上皮轻-中度异型。14例脉管浸润、水平切缘、垂直切缘均阴性，1例水平切缘受累（直肠经典型锯齿状腺瘤，伴腺上皮中度异型）。2例为结肠管状腺瘤Ⅲ级伴局部恶变，归入早期癌。

4.9例组织异位，胃异位胰腺7例，食管胃黏膜异位1例，直肠胃黏膜异位1例，病变直径0.4-1.2cm，脉管浸润、水平切缘、垂直切缘均阴性。

5.3例胃肠间质瘤（Gastrointestinalstromaltumor，GIST），梭形细胞型，生物学行为属低度恶性（WHO2010年消化系统肿瘤分类中属预后分组2组）。病变直径1.2cm-2.5cm，脉管浸润、水平切缘、垂直切缘均阴性。

6.2例神经内分泌瘤，G1（Neuroendocrineneoplasia，NET，G1），其中1例为十二指肠球部病变，直径1cm，脉管浸润、垂直切缘阴性，水平切缘受累;1例为胃底病变，直径2cm，脉管浸润阴性，水平切缘、垂直切缘受累。

7.14例低级别上皮内瘤变（Lowgradeintraepithelialneoplasm，LGIN），均为胃病变，直径0.3cm-2.2cm。显微镜下腺体增生较密集，形态轻度不规则，排列轻微紊乱，可出现微小芽状的分枝状结构;细胞呈柱狀，体积增大、拉长，黏液分泌减少或消失，核圆形或卵圆形，深染，体积增大，拥挤形成假复层，但保持一定的细胞极性，核分裂像较少。13例脉管浸润、水平切缘、垂直切缘均阴性，1例脉管浸润、垂直切缘阴性，水平切缘受累。

8.7例高级别上皮内瘤变（Howgradeintraepithelialneoplasm，HGIN），2例为食管病变，直径分别为0.4cm、2.2cm，显微镜下鳞状上皮慢性炎，可伴上皮糜烂，上皮异常增生，中下2/3层--全层细胞形态不规则，排列紊乱、极向消失，核浆比增大，核深染，染色质不均，可见病理性核分裂像。5例为胃病变，直径0.2cm-1.81cm，显微镜下腺体密集扭曲，形状大小不一，明显分枝、出芽和折叠，甚至筛状结构，但无间质浸润;细胞立方或柱状，核浆比增大，核深染，染色质不均，核膜增厚，核仁大，可见病理性核分裂像，排列紊乱，复层化，部分或完全失去细胞极性。7例病例脉管浸润、水平切缘、垂直切缘均阴性。

9.（1）6例早期癌，1例食管病变，为食管中分化鳞状细胞癌（Moderatelydifferentiatedsquamouscellcarcinoma），范围1.2x0.8cm，肿瘤穿透黏膜肌层侵及黏膜下层，累及基底部，未见脉管浸润，水平切缘阴性，病变距最近水平切缘0.125mm，垂直切缘阳性;3例胃病变，其中1例为胃角黏膜内癌（Intramucosalcarcinoma），范围1.0cmx1.5cm，肿瘤未突破黏膜肌，未见明确神经侵犯，脉管浸润阴性，水平切缘阴性，病变距最近水平切缘5mm，垂直切缘阴性，病变距最近垂直切缘0.25mm。1例胃窦黏膜内癌（Intramucosalcarcinoma），范围0.6x1.0cm，未见明确神经侵犯，未见脉管浸润，水平切缘阴性，病变距最近水平切缘2mm，垂直切缘阴性，病变距最近垂直切缘1.51mm。1例窦体交界中分化腺癌（Moderatelydifferentiatedadenocarcinoma），范围2.0x3.0cm，肿瘤浸润黏膜肌最远达黏膜下层，距黏膜肌最远距离为480um，未见明确神经侵犯，可见脉管浸润，水平切缘阴性，病变距最近水平切缘0.5mm，垂直切缘阴性，病变距最近垂直切缘0.35mm。2例结肠病变，管状腺瘤Ⅲ级恶变，直径分别为1.2cm、2cm，脉管浸润、水平切缘、垂直切缘均阴性。

（2）早期癌指局限于黏膜内或黏膜下的浸润性癌，而不管有无淋巴结转移。其中黏膜内癌指肿瘤浸润黏膜固有层甚至黏膜肌，结构异常较上皮内肿瘤更明显，并可能出现促纤维增生。

（二）病理性评估方法：

1.腫瘤最大径：采用显微镜观察，测微尺测量，记录横向和最大纵向数值。横向值根据肿瘤累及组织块数相加（每块2mm厚），并镜下校正。

2.浸润深度：镜下观察并采用测微尺准确测量肿瘤黏膜下层浸润深度，从黏膜肌层下缘测量至肿瘤浸润最深处距离;若缺乏黏膜肌时则从肿瘤最表面测量至浸润最深处距离。病变浸润深度分期：（1）pT1a：肿瘤浸润固有层或黏膜肌层;（2）pT1b1：浸润黏膜下层，深度<500μm（又称SM1）;（3）pT1b2：浸润黏膜下层，深度≥500μm（又称SM2）。

3.脉管侵犯：淋巴管或血管腔内见肿瘤细胞，管腔内衬有内皮细胞，局部内皮细胞有破坏，管腔不完整时加做内皮标记CD31、CD34、D2-40免疫组织化学染色确定。

4.溃疡：溃疡确定依据组织学证据，而非内镜所见。镜下见到炎性渗出、坏死、肉芽组织及深部瘢痕等依次4层结构，并注意除外既往活检引起的瘢痕。

6.切缘评估：包括水平和垂直切缘评估。水平切缘阴性指第一张和最后一张切片边缘及所有切片的两端切缘阴性;垂直切缘阴性指所有切片的基底切缘阴性。要报告病变距离最近切缘的距离（mm）。阳性垂直切缘时，要报告自黏膜肌层下缘至阳性基底切缘的距离。切缘识别判断应结合组织烧灼变性及涂染色剂标记，避免出现假阳性切缘，必要时需深切观察，准确判断。

（三）ESD标本图像构建及病理学报告内容

根据全面病理学诊断评估结果，对应到ESD大体标本，用不同颜色详细标记不同组织学改变的区域情况，包括LGIN、HGIN、癌变区域以及浸润黏膜下区域等。上述内容生成详细规范、固定格式的图文病理报告，格式如图：20180482，20186485

四、88例ESD的手术适应症、扩大适应症与治愈性、非治愈性切除分析

1.ESD的适应症：

食管病变：1）Barrett食管。2）早期食管癌：局限在黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期食管癌。3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗。4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。

胃病变：1）早期胃癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌;②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型黏膜下层癌。2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗。3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。

大肠病变：1）巨大平坦息肉直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。2）粘膜下肿瘤来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3）类癌尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。

2.ESD术前评估[1]：（1）绝对适应证：临床肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层（cT1a），活检组织学为分化型癌，直径≤2cm，无溃疡。（2）扩大适应证：①临床肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层（cT1a），活检组织学为分化型癌，无溃疡，但病变直径>2cm;②分化型癌，合并溃疡，直径≤3cm;③未分化型癌，无溃疡，直径≤2cm。

3.ESD术后评估[1]：（1）治愈性切除：病变完整切除，肿瘤直径≤2cm，分化型癌，PT1a，水平及垂直切缘均阴性，无脉管癌栓。术后根据组织病理学确定扩大适应证的4种情况：①直径>2cm，分化型癌，PT1a，无溃疡;②直径≤3cm，分化型癌，PT1a，合并溃疡;③直径≤2cm，未分化型癌，PT1a，无溃疡;④直径≤3cm，分化型癌，pT1b1。上述情况，病变完整切除，水平及垂直切缘阴性，无脉管癌栓。（2）非治愈性切除：除外治愈性切除，其他的均为非治愈性切除。

4.结果：

（1）88例ESD标本中82例行术前内镜活检，49例活检诊断与ESD切除后病例诊断一致（诊断符合率为59.76%）。

（2）6例为炎症、3例为直径<2cm的息肉或腺瘤（属于非适应症切除）。

（3）79例符合适应症（附后率89.77%），其中24例为息肉，14例为腺瘤，9例为组织异位，3例为低风险性间质瘤，2例为神经内分泌瘤（G1），14例为低级别上皮内瘤变，7例为高级别上皮内瘤变，6例为早期癌。

（4）78例为绝对适应症（符合率98.70%），1例为扩大适应症（食管中分化鳞癌穿透黏膜下层，追加食管切除术）。

（5）75例标本为治愈性切除（治愈率94.94%），4例标本为非治愈性切除（追加扩大切除术：1例胃神经内分泌瘤，水平切缘及垂直切缘均受累;1例管状腺瘤水平切缘受累;1例低级别上皮内瘤变水平切缘受累;1例窦体交界中分化腺癌，脉管浸润;1例食管中分化鳞状细胞癌，肿瘤穿透黏膜肌层侵及黏膜下层，累及基底部）。

五、讨论

ESD（内镜下黏膜剥离术）可以将符合适应症的良性病变，癌前病变或早期癌灶完全切除，达到治愈性治疗效果。ESD技术为针对消化道早期肿瘤的有效治疗体系，包含了内镜诊断、活检标本病理学诊断、ESD实施、ESD标本病理学诊断评估以及相关外科处理等系统性内容，而建立科学规范的病理学诊断评估在其中起至关重要作用。ESD标本病理学处理和诊断比黏膜活检更全面，比外科手术切除标本更细致，不仅能确定病变性质类型，精确测量肿瘤浸润深度，更重要的是全面准确评估标本四周水平及垂直切缘。这些内容决定患者预后，并提供是否进一步外科治疗。

因此，ESD手术标本病理学的规范化评估和规范化报告，能够客观反映ESD手术治疗情况，对指导进一步治疗及综合评估患者预后具有重要的临床意义。

参考文献

[1]80例早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术标本的处理及病理学评估，梁丽张继新戎龙年卫东柳萍李挺，中华消化内镜杂志2016年9月第33卷第9期。

[2]世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列《消化系统肿瘤病理学和遗传学》，（美）哈米霍恩等原著，虞积耀主译，人民卫生出版社，2010年11月出版。

云南省丽江市玉龙县人民医院病理科 674100