儿童血液肿瘤抗菌药物管理策略

武瑾

摘要：目的 了解本院血液肿瘤患者抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的处方合理性。方法 回顾性调查血液科2019年2月-2021年2月使用抗菌药物的100例血液肿瘤患者住院病历，评价其用药合理性。结果 100例患者以呼吸系统感染为主，占79.8%。氟喹诺酮类、头孢菌素类、酶抑制剂复合制剂及碳青霉烯类为最常用抗菌药物，抗真菌药物以三唑类为主。单药和二药联合为主要治疗方案，部分药物剂量频次、疗程等存在不合理现象。结论 临床医生能根据指南要求合理选择抗菌药物，但应结合患者病理、生理状况选择合适的给药剂量，参考药敏结果及时调整用药，同时注意疗程和关注药物间相互作用。

关键词：儿童血液肿瘤;抗菌药物;管理策略

【中图分类号】R473.61 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-475-01

1资料与方法

1.1一般资料

回顾分析本院血液科2019年2月-2021年2月使用抗菌藥物的100例血液肿瘤患者住院病历。其中男50例，女50例，年龄17～87岁，平均年龄（63±19）岁。白血病57例，骨髓增生异常综合征35例，淋巴瘤21例，多发性骨髓瘤17例，淋巴细胞增殖性肿瘤4例，原发性骨髓纤维化2例，原发性血小板增多症1例，真性红细胞增多症2例。

1.2诊断方法依据《国家抗微生物治疗指南》、《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》、《NCCN癌症相关感染防治指南》，评价用药合理性[1]。

2结果

2.1感染诊断治疗性

应用98例，86例有感染诊断，无感染诊断18例。呼吸系统感染占79.8%（69/98），余为皮肤软组织感染、粒缺伴发热、血流感染等。预防使用抗菌药物15例。

2.2用法

用量大多能根据说明书剂量正确给予。抗真菌药物均给予负荷剂量。溶媒均符合说明书规定。口服给药42例，其中氟康唑为预防性应用，余为序贯给药。

2.3不合理用药

26例用药不合理（18.7%）。见表1。

3讨论

感染是血液肿瘤患儿治疗中常见的致死原因之一。治疗过程中，血液肿瘤患儿常因放、化疗出现中性粒细胞缺乏，可导致患儿对细菌、真菌等易感，感染风险随之升高，且感染情况与中性粒细胞缺乏的持续时间及严重程度密切相关。此类患儿黏膜屏障被破坏，且接受大剂量糖皮质激素治疗，其免疫功能低下，感染症状及体征可能不明显，发热可能是其惟一表现。对患儿行危险分层后，需立即行经验性抗菌药物治疗。儿童经验性抗菌药物使用受到多种因素影响，需根据患儿个体情况（危险度、感染部位、脏器功能及耐药危险因素）、病原微生物（当地流行病学）、抗菌药物本身及监护设施等行评估，选择覆盖所有可能的病原体，同时最大程度地减少不必要的抗菌药物暴露，从而降低抗菌药物耐药性[2]。

对病原明确的患儿应根据药敏结果选择合适的抗菌药物;对病原未明确的患儿，可根据患儿情况分别采取升阶梯策略和降阶梯策略，尤其是对最初经验性抗菌药物治疗有反应的患儿，若无联合用药的微生物学指征，应在24～72 h后停止抗革兰氏阴性抗菌药物或糖肽类药物治疗。对病情稳定的患儿，不能仅根据持续发热就改变最初的经验性抗菌方案;对病情不稳定的患儿，需升级抗菌药物，以覆盖耐药的革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌及厌氧菌。抗菌药物的疗程与患儿预后和耐药菌等密切相关。欧洲细菌耐药时代中性粒细胞减少症患者发热目标治疗指南建议对发热原因不明者，血流动力学稳定且至少48h无发热，则可停用抗菌药物。中国与美国感染病学会指南相同，建议选择适当的治疗直至中性粒细胞绝对值≥0.5×109/L。儿童指南提出有骨髓恢复证据（专家组建议中性粒细胞绝对值≥0.1×109/L）且至少24h无发热，当48h血培养阴性时建议停用经验性抗菌药物。对无骨髓恢复证据的患儿，低危者可在接受严密随访的前提下，当血培养阴性且至少24h无发热时，可在72h后停用经验性抗菌药物;高危者具体疗程不确定，仍缺乏大规模随机对照研究。虽然长期使用广谱抗菌药物可导致肠道菌群失调、细菌耐药率增加等多种问题，但不合理的降阶梯治疗可能引起致死性感染，故须引起重视[3]。

使用指征及送检患者均有使用指征，无感染诊断患者中CT或培养提示为感染者6例，有系统感染症状但无发热、粒细胞升高或减少者4例，有发热且不排除感染者10例。因患者免疫功能低下，感染症状和体征常不明显，难以找到病原菌或感染灶，此时发热可能是感染唯一征象，需根据临床经验选用抗菌药物治疗。但病毒、结核菌感染，肿瘤进展等因素也可引起发热，应加以鉴别，并积极寻找病原学证据。临床医生应重视病原学检查，积极送检，以尽早明确病原诊断，针对性用药，从而有效控制感染。规范的标本采集能提高检出率，应指导患者正确留取标本，如痰培养应清洁漱口后取清晨深部痰，尿培养需留取清洁中段尿等[4-5]。某些患者认为采血过多会加重贫血而拒绝检查，此时应耐心沟通，告知其采血的必要性和安全性。

4结束语

合理的抗菌药物管理有助于改善患儿预后，但目前儿童血液肿瘤抗菌药物的使用指南尚不完整，多数临床应用借鉴于成人指南，因此开展进一步儿童相关研究至关重要，可为未来血液肿瘤患儿抗菌药物的管理打下基础。

参考文献

[1]陈仕峰，胡宏凯.平顶山地区血液肿瘤患者抗菌药物使用的临床调查研究[J].中国合理用药探索，2018，15（07）：15-17+27.

[2]冯鑫，刘晓娜.血液肿瘤患者抗菌药物的综合应用分析[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（15）：149-150.

[3]刘梦颖，葛卫红.血液肿瘤患者抗菌药物的综合应用分析[J].药学与临床研究，2017，25（04）：355-358.

[4]袁海龙，古力巴旦木·艾则孜，曹海洲，曲建华，段显琳，江明.血液肿瘤患者感染病原菌分布与耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（04）：812-814.

[5]尹栓，李学荣，赵艳霞，孙立荣.血液恶性肿瘤病儿感染病原菌及耐药性分析[J].青岛大学医学院学报，2013，49（04）：322-325.

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