解读高质量发展 指路新时代医疗

文/本刊记者 郭潇雅

医疗健康领域如何实现高质量发展？近日，来自政府部门和科研机构的重量级嘉宾齐聚清华科技园，针对医疗、医院和医保展开了一次高端学术交流。

“十四五”时期经济社会发展的主旋律是“高质量发展”。2021年2月19日，中央全面深化改革委员会第十八次会议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》；3月6日，习近平总书记看望了参加全国政协十三次会议的医药卫生界代表，强调推动公立医院高质量发展，为人民提供全方位、全周期的医疗服务。

4月17日，在清华大学110周年校庆之际，由国家卫生健康委医政医管局指导，清华大学医院管理研究院主办的首届“公立医院高质量发展”论坛暨“生命接力先锋队”走进清华大学医院管理研究院主题党日活动在北京清华科技园举行。

清华大学常务副校长王希勤在开幕式致辞中说道，无论是高校还是医院，都应该深度思考什么是现代化的高质量发展。虽然“现代性”一词来源于西方，但不能一提到市场机制就“谈虎色变”。有些人认为市场会破坏公立医院的公益性，但无论是“计划”还是“市场”，都只是一种组织方式。组织方式不会改变公益性质，反之是要用市场的机制来配置医疗资源，比如用市场机制给优秀人才和优质岗位更高的福利待遇，使得制度和温度相得益彰。目前清华大学已经探索出一个现代大学治理的体系和模式，希望今后可以助推我国医疗机构发展，为探索现代化医院管理而共同努力。

清华大学医院管理研究院党支部书记、常务副院长张宗久说道，我国的医管教育是非常薄弱的，清华大学医管院近年来做了很多工作，最大的贡献就是十年培养了500个医管专业人才。但是，我国医管人才的缺口却高达45万。在如今的“高质量发展”背景下，没有高水平的管理者，各项医疗业务就是一盘散沙。未来，清华大学医管院将在清华大学的指导下，开展更多的医管类教育，充实到我国的医院管理岗位中去，让我国的医疗质量和医管水平更上一层楼。

开幕式后，国家卫生健康委医政医管局局长焦雅辉，国家卫生健康委体制改革司一级巡视员朱洪彪，中国劳动和社会保障研究院医疗保障研究室主任王宗凡，清华大学医院管理研究院、公共管理学院教授杨燕绥针对“高质量发展”的话题进行了主题发言，并就相关政策进行了解读，为新时代医疗健康事业发展指明了方向。

焦雅辉国家卫生健康委医政医管局局长

焦雅辉：绩效考核助推提质增效

公立医院是我国医疗服务体系的主体，是全面推进健康中国建设的重要力量。提高卫生健康供给质量和服务水平，必须把公立医院高质量发展放在更加突出的位置。近年来，随着绩效考核体系的完善，各地认真组织实施并强化结果运用，绩效考核“指挥棒”作用逐步显现，有效引导了公立医院改革发展。

从以下数据中，可以看出绩效考核带来的实质性变化：2019年三级公立医院住院病案首页数据项目完整率为99.99%，较2018年提升8.41个百分点；数据准确率为98.28%，较2018年提升16.52个百分点；参加电子病历应用水平分级评价的三级公立医院为1874家，较上年增加110家，参评率达99.36%，达到历史新高；96.24%的三级公立医院参加了国家临床检验中心室间质评，同比增长14.36个百分点；门诊预约率达47.26%，同比提升5.24%……

从绩效考核各项数据中，可以看出我国三级公立医院正在向“高质量发展”方向稳步迈进，但从绩效考核中发现了一些主要问题不可忽视。例如，三级公立医院发展不平衡问题仍然突出，华北、华东、中南地区以及西南的四川和重庆三级公立医院整体指标较好，东北、西北、西南地区（除四川、重庆外）整体偏弱，医疗服务能力、科研项目经费、紧缺医师配备、信息化建设等方面也呈现出较为明显的两极分化趋势。

同时，住院患者跨省异地就医现象仍然存在，内部管理水平仍须进一步提高。在信息化建设方面，仍有316家三级公立医院的电子病历应用水平未能达到3级；在临床用药合理性方面，西藏、陕西、安徽、上海、湖北、江苏、广西、海南8个省区市平均抗菌药物使用强度（DDDs）仍高于40，其中广西和陕西以及部分医院抗菌药物使用强度呈上升趋势。

在医院管理者最关心的2020年三级公立医院绩效考核工作中有四个要求：一是在新冠肺炎疫情超常规应急阶段，着力完善绩效考核支撑体系；二是在常态化疫情防控阶段，加快推进绩效考核工作；三是继续运用大数据手段，严格做好数据质控工作；四是各地认真落实属地化责任，周密组织绩效考核。最终综合运用考核结果，来发挥绩效考核“指挥棒”的作用。

下一步，将以推动公立医院高质量发展为重点任务，构建新体系、引领新趋势、提升新效能、建设新文化、激活新动力，并坚持和加强党对公立医院的全面领导，明确政府对公立医院的举办职能，明确政府对医院的监管职能，落实公立医院的经营管理自主权，加强社会监督和行业自律。

例如，将重点建设国家医学中心、临床医学研究中心、区域医疗中心和中医药传承创新中心，形成临床重点专科群；建设省级高水平医院，提升区域诊疗能力，减少跨省就医；促进优质资源下沉，落实分级诊疗制度；建立健全分级分层分流的重大疫情救治体系；建立医院运营管理决策支持系统，推进医院管理的科学化、规范化、精细化；加强全面预算管理，强化预算约束，促进资源有效分配使用；健全医务人员培养评价制度；深化医保支付方式改革；等等。

在现代医院管理制度下，公立医院治理机制的核心是实现所有权与经营权的分离，推进公立医院筹资方式的转变，同时要建立符合行业特点的薪酬制度。

朱洪彪国家卫生健康委体制改革司一级巡视员

朱洪彪：健全制度 深化医改

现代医院管理制度是医院改革发展的必然结果，是深化医改的一项重大制度创新，也是一项不断发展完善的制度。在现代医院管理制度下，公立医院治理机制的核心是实现所有权与经营权的分离，推进公立医院筹资方式的转变，同时要建立符合行业特点的薪酬制度。

在探索现代医院管理制度中有五个创新：一是列出了四个清单（政府权力、政府责任、政府监管、公立医院经营管理自主权）；二是健全了医院决策机制；三是强调发挥专家治院作用；四是突出医院文化引领；五是明确了医院成立理事会的条件，如资产多元化、实行托管的医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会。

具体来说，在决策方面，应由政府负责同志牵头，政府有关部门、社会有关方面人员组成的公立医院管理委员会，对医院举办、发展等重大事项进行决策。在执行方面，医院领导班子（管理层）执行公立医院管理委员会决策事项。在监督方面，政府有关部门组成监督委员会，对公立医院实行综合监督。

目前来看，我国现代化医院管理制度取得了积极进展。在完善医院管理制度方面，2019年底，制定章程的三级和二级公立医院占比分别达到了85%和79%，68%的三级公立医院实施了总会计师制度；在建立健全医院治理体系方面，公立医院收入结构得以优化，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验）占医疗收入比例从2014年的24.7%提高到2019年的28.5%，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重由2010年的35.5%下降到2019年的28.4%；在加强党的建设方面，截至2020年12月，全国已有79%的公立医院实行党委领导下的院长负责制，148家国家级试点医院中有145家实行党委领导下的院长负责制，占比97.9%。

今后如何进一步实现各项医改目标？首先要落实政府投入责任，细化、量化、实化投入政策，落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养，实施符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。同时落实对中医院、传染病院投入倾斜政策，化解符合区域卫生规划的公立医院发展建设债务，对公立医院参加养老保险给予补助。

其次，深化医疗服务价格改革，原则上是总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位。通过设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核（动态调整机制）等路径，来提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低设备和耗占比高的检查检验大型设备治疗价格。应支持薄弱学科发展，支持中医传承创新发展，理顺比价关系，把握好区域间价格水平保持合理衔接。

再次，常态化、制度化实施药品耗材集中招标采购，深入推进国家组织药品耗材集中采购工作，规范开展省级集中带量采购，支持联盟采购、跨区域联合采购，落实医保资金结余留用政策。

最后，规范医疗行为，促进合理医疗检查，完善诊疗规范体系，加强医疗行为管理，推进检查检验结构互认、检查资料共享，集中力量实施为期一年的专项整治，建立医疗检查监管长效机制。

王宗凡中国劳动和社会保障研究院医疗保障研究室主任

王宗凡：解读医保基金监管条例

医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，违法行为多发，欺诈骗保问题频发。为此，2019年国家医保局组织研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），由国务院于2021年2月19日发布，2021年5月1日起正式实施。

《条例》的出台使医保治理进入法制化轨道，这是医保领域第一部行政法规，是医保领域立法的重大突破，为医保基金监督管理奠定了法律基础，为依法开展医保基金使用监管提供了基本依据，特别是对违法行为界定及其处罚规定，做到了有法可依，依法处理。

《条例》共5章50条，适用范围包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用和监督管理，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照执行，居民大病保险资金按照国家有关规定执行。除总则和附则外，可以分为三部分：一是基金使用，明确使用主体（行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员）行为规范和禁止性要求；二是监督管理，明确行政监管部门的责任、监管形式、监督检查的措施和执法程序；三是法律责任，明确经办机构、定点医药机构和参保人员的法律责任。

《条例》中不乏创新与亮点，例如，4～7条指出，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，其中个人守信问题将执行失信惩戒。对于医保经办机构，要求与定点医药机构通过协商谈判，签订服务协议，加强协议管理，负责违约处理，包括督促履约、暂停或不予拨付费用、追回违规费用、中止基金使用权、解除协议。对于定点医药机构，要建立医保基金使用内部管理规定，专门机构或专人负责医保管理工作，开展政策培训，定期内部检查，纠正不规范行为，同时定点医药机构及其相关负责人有权对医保经办机构的相关处理进行陈述、申辩，医保经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提起行政诉讼。对于参保人，要主动出示医保凭证，防止他人冒用，不重复享受医保待遇，并有权要求医保经办机构提供医保咨询服务，对医保基金的使用提出改进建议。

会上，主办方举办了“生命接力先锋队”入队仪式，由中国器官移植发展基金会执行理事长、党支部书记赵洪涛向清华大学医院管理研究院递交了“生命接力先锋队党建工作联盟纪念碑”。

总的来说，《条例》具有三个特点：首先是搭建了监管体系，明确了各方责任；其次是明确基金使用各方责任、义务和权力，有助于规范各方行为；再次是明确监督检查的措施和执法程序，为监督检查提供基本遵循、依法行政。

作为医院管理者，要积极学习、深刻理解《条例》内容，知法才能守法，然后加强医院内部管理和约束，建章立制，设置专门的机构和人员，加强培训，规范自身行为，转变观念和行为习惯，依法维护自身权益，约束参保人的行为，不为其提供违法机会。

杨燕绥清华大学医院管理研究院、公共管理学院教授

杨燕绥：探索综合治理游戏规则

1992‑2009年，公立医院“建设靠国家、吃饭靠自己”，由此形成“以药养医”。2010年《社会保障法》颁布以后，又逐渐形成“吃饭靠医保”的局面，住院‑门诊‑社区付费结构倒三角，即大部分资金给了三甲医院，门诊占的比较少，社区寥寥无几。无论是医保还是医药，今后都面临需求不断提高、科技不断进步和人口不断老龄化的三个挑战，所以精细化管理、区域资源整合和高质量发展是必由之路。

2010年颁布的《社会保障法》有个非常重要的条款，就是医保和医院之间是协议关系，走出了“谁管谁”的行政关系，改变了医保和医疗之间不合作的关系。2014年，人社部引用了智能审核系统，可以说已经有了三医联动的动机，但还缺乏体制和机制，在当年《加强基本医疗保险服务监管意见》中提出，医保要走进医院，找到与医生对话的办法，解决信息不对称。2017年，国务院办公厅印发《进一步深化医疗服务监管的意见》，提到了支付方式改革。2018年国家设立国家医疗保障局，开始了“建机制，立法制”的工作。

医保付费可以说经历了三个阶段，初级阶段是经验医疗，以医院为中心，按人头付费，不少医院在这个阶段借势做大做强；中级阶段是循证医疗，以医生为中心，采用总额预算按病种付费，这个阶段不会持续太久，因为技术日新月异，互联网时代已然到来；高级阶段是精准医疗，以患者为中心，实行总额预算下的整合医疗，预付为主、预先定价、超支分担、绩效奖励。

如今，从中国先进地区经验看医疗医保综合治理的游戏规则可以发现，中国医保地市统筹是天然的“凯撒模式”，宏观调控是“做蛋糕”，具体措施为以收定支、预算管理、大数据管理；中观引导是“切蛋糕”，实行三年适应期的过渡政策，执行预付制和长效收支平衡机制；微观评估是“分蛋糕”，包括集团转诊的可及、CMI等能力、患者安全、时间费用成本等方面。值得一提的是，在政府的规划和预算下，医保与第三方长期合作，初步形成了智能医保和大数据管理，以及第三方知识库和高素质服务团队。

综合治理不是简单的支付方式改革，而医保支付方式改革倒逼医院创新发展。医院管理者要把“顶天立地”作为医院发展目标，“顶天”就是要做医疗卫生行业的“高个子”，为人民群众提供高质量医疗服务，为国家培养高素质医学人才，为社会创造高水平科研成果，要在公立医院改革中发挥龙头和示范作用；“立地”就是要脚踏实地，在做实院内医疗服务的同时，积极扶植基层医疗机构，带动区域医疗卫生事业协同发展。作为现代医院，医疗机构要做好依法定位、战略规划、学科建设、质量管理、DRG/DIP下的费用成本管理等五项工作，总结经验、立足当今、面向未来。