皮质骨轨迹螺钉结合改良PLIF治疗腰椎退变性疾病的早期疗效观察

张洪剑，姚洪春，章耀华

(首都医科大学附属北京康复医院骨科，北京 100144)

近年来，皮质骨轨迹螺钉(cortical bone trajectory,CBT)因其生物学性能及微创性等显著特征，广泛应用于腰椎疾病治疗[1]。但CBT螺钉多应用于常规腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar inter-body fusion,PLIF)，可获彻底减压效果，但对脊柱后方稳定性结构的破坏严重，易出现并发症[2]。改良PLIF手术可明显减少脊柱后柱结构破坏，但目前CBT螺钉结合改良PLIF治疗腰椎退行性疾病的相关报道较少。基于此，本研究选取2017年4月～2019年4月本院收治且行CBT或椎弓根螺钉固定治疗的单节段腰椎退行性疾病患者80例，探讨CBT螺钉结合改良PLIF手术的早期效果，旨在为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 入选标准

纳入标准：①患者有不同程度腰痛、下肢放射痛或间歇性跛行等症状，对日常生活及工作造成严重影响；②经系统保守治疗效果不佳，时间在3个月以上；③术前经详细病史采集、体格检查及影像学检查，并经2位副高及以上医师讨论确诊为需行手术治疗的腰椎退行性疾病；④单节段手术者；⑤临床及随访资料完整。排除标准：①非退变性疾病，如腰椎骨折、肿瘤等；②接受非融合手术；③多节段手术者。

1.2 一般资料

基于上述入选标准，选取2017年4月～2019年4月本院收治且行CBT或椎弓根螺钉固定治疗的单节段腰椎退行性疾病患者80例，根据手术方式分为A组(31例，行椎弓根螺钉内固定PLIF手术)、B组(26例，行CBT螺钉固定PLIF手术)、C组(23例，行CBT内固定改良PLIF手术)。三组性别、年龄、病种分布及手术部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3 手术方法

患者俯卧位，全身麻醉，取后正中切口，逐层切开并将椎旁肌肉予以分离。

A组：行椎弓根螺钉固定PLIF手术，作8 cm左右切口，显露病变节段处人字嵴，将Mark钉置入并进行透视予以确认，以4根椎弓根螺钉拧入，安装预弯的连接棒(暂不锁紧尾锚)，对相应节段全椎板进行切开减压，将所切除的椎板咬碎，于椎间植入碎骨同时置入融合器(填满碎骨)，加压并锁紧钉棒系统。置引流装置，冲洗后逐层缝合切口。

B组：行CBT螺钉固定PLIF手术，作6 cm左右切口，仅显露病变节段椎板外侧及关节突内侧缘。取上关节突中线于横突下缘下方1 mm交点处作为CBT进针点，应用球头磨钻作开口处理，进钉方向冠状位由内向外倾5～15°，矢状位头倾25～30°，以不同椎体为依据，对角度进行相应调整，透视明确钉道位置是否合适，在保护钉道前提下先行全椎板减压，再作椎间植骨，同时植入融合器，而后置入CBT螺钉，安装连接棒，其他处理同A组。

C组：行CBT螺钉固定改良PLIF手术，进针同B组，差异在于减压方式。准备钉道后予以减压，手术保留完整棘突和棘上、棘间韧带。将责任椎间隙上位椎体部分椎板以及下关节突内侧部分切除，去除黄韧带后，切除下位椎体增生内聚的上关节突，同时行侧隐窝减压处理。在开窗减压过程中，应用弧形骨刀以恰当力度将椎板切除，避免硬膜及神经损伤，使下位椎体的椎板上部尤其是峡部尽量保留。待减压完成后，进行椎间植骨融合并置入钉棒系统，在作缝合处理时，应尽量保持后方棘突韧带复合体及腰背部肌筋膜的相对完整性，将腰背筋膜缝合至棘突韧带复合体，其余处理同A组。C组典型X线片见图1。

图1 C组(CBT结合PLIF手术)的典型X线片

术后三组均给予相同处理措施。术后2 d内，常规使用抗生素和糖皮质激素、神经营养药物；术后24 h引流量<50 mL时，将引流管拔除；术后1周鼓励在床上做腰背肌锻炼，并指导其戴腰围下地活动，并逐渐加大活动量。

1.4 观察指标

比较三组围手术期指标，包括手术时间、出血量、术后引流量、术后1 d血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)浓度、卧床时间、住院时间;观察记录三组并发症发生情况。

术前和术后1、3、7、15 d进行疼痛VAS评分；术前和术后1、3、6、12个月进行JOA评分和 Oswestry 生活功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 围手术期指标

手术时间、出血量、引流量、1 d CK值、卧床时间、住院时间等指标比较，C组均显著少于A组、B组，且B组均显著少于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组围手术期指标比较

2.2 疗效指标

术后1 d、7 d、15 d，C组VAS评分均显著低于A、B两组(P<0.05)；术后1、3、6个月，C组JOA评分变化量显著高于其他两组(P<0.05)；术后1、3、6、12个月，C组ODI指数变化量均显著高于其他两组(P<0.05)。具体见表3-4。

表3 三组VAS评分比较

表4 三组JOA评分变化量、ODI指数变化量比较

2.3 术后融合情况及不良事件

①不良事件：A组切口脂肪液化1例，螺丝松动1例，发生率为6.45%；B组硬脊膜损伤1例，融合器移位1例，发生率7.69%；C组融合器移位1例，发生率为4.35%。三组不良事件无显著差异(P>0.05)。②三组患者术后融合情况均较良好，术后1年时复查动力位X线片显示，均已达到骨性融合。

3 讨论

相较于传统椎弓根螺钉技术，CBT螺钉与皮质骨接触面积更大，把持力得到增强，止点处骨密度更高，所具有的抗轴向拔出力更高，并且抗疲劳性更好，近年已广泛应用于腰椎退行性疾病[3-4]。本研究结果发现，B、C组手术时间、出血量、引流量、1d CK值、卧床时间、住院时间均明显少于A组，结果提示，CBT螺钉技术结合PLIF治疗腰椎退行性疾病疗效更为显著，可明显缩短手术时间、减少术中出血量，有利于预后。分析其原因：①CBT螺钉进钉点更靠内，可减少软组织剥离，使术中出血量显著降低，患者术后可进行早期恢复活动，有利于预后，且肥胖患者更易于置钉[5]；②CBT螺钉头倾角与外倾角能够有效降低神经根、硬膜囊损伤风险；③CBT螺钉与皮质骨接触面大，把持力有所增强，更适于骨质疏松患者[6]；④不易并发术后感染、邻近节段退变等情况。

目前，CBT螺钉的相关研究多用于传统PLIF术式，虽然减压切除较为彻底，但创伤性较大，且并发症风险较高[7-8]。CBT螺钉固定联合改良PLIF手术为有限减压，手术创伤小，且可最大限度地保留脊柱后柱的完整性与稳定性，弥补传统PLIF术式的局限。本研究发现，C组手术时间、出血量、引流量、1d CK值、卧床时间、住院时间均明显少于A组、B组；术后1 d、7 d、15 d，C组VAS评分均显著低于A、B两组(P<0.05)；术后1、3、6个月，C组JOA评分变化量显著高于其他两组(P<0.05)；术后1、3、6、12个月，C组ODI指数变化量均显著高于其他两组(P<0.05)。从三组JOA评分变化量与ODI指数变化量随时间变化的趋势可看出，C组术后3个月已达到基本稳定，明显快于A、B两组，腰椎功能改善时间更短，这提示CBT螺钉固定联合改良PLIF手术可有效缓解疼痛症状，改善腰椎功能，促进术后恢复，更有利于预后。究其原因：①改良PLIF术对患侧行开窗减压，可保留部分椎板以及棘突韧带复合体，关节突关节较多地被保留下来，使后柱稳定性得到加强；②改良PLIF手术切除组织较少，创伤更小，手术时间缩短，出血量明显减少，能够有效减少术后神经根与硬膜粘连；③关闭切口前，将棘突韧带复合体与腰背筋膜缝合在一起，术后对腰背肌功能恢复更为有利，从而明显缩短腰部疼痛以及术后卧床时间。但是，CBT螺钉固定PLIF手术应用需考虑适应证，合并Ⅱ度以上腰椎滑脱症患者的椎管与椎间隙严重狭窄，需切除棘突韧带复合体与全椎板，并将椎间隙撑开才能进行充分减压，所以改良PLIF手术不适用于此类情况。