临床护士参与抗菌药物管理知信行问卷的编制及信效度检验

许昱菲，商临萍，潘 玮，郝春霞，韩 静，焦雪萍，马佳楚

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院

近年来，耐药细菌对人类健康的威胁在全球范围内愈演愈烈。据统计，耐药性“超级细菌”每年已经导致全球约70万人死亡，如果目前的情况得不到改善，预计到2050年，每年因耐药性细菌感染所致的死亡人数将超过1 000万人[1]。尽管导致抗生素耐药性的原因是多样的，但在医疗环境内抗生素的不合理使用甚至滥用，仍是目前产生耐药的主要原因，在医疗机构内推广实施抗菌药物管理项目(antimicrobial stewardship，AMS)是目前应对抗生素耐药的主要策略之一[2]。目前，护士在抗菌药物管理中的作用已被美国疾病预防控制中心、美国护士协会等充分认可[3]。随着护士作为多学科团队成员被纳入多国抗菌药物管理指南，将护理与AMS相联系的研究也日益增多[4]。当前护士参与AMS面临的主要问题是护士缺乏抗菌药物管理知识和角色意识，需要通过抗菌药物管理培训强化护士的角色意识[5]。在国外相关调查研究中，研究者均使用自行设计问卷且均未明确提及所用问卷的信效度。在国内，虽然已有学者肯定了许多护理职能对于AMS成功运作的促进作用[6]，但目前尚未检索到评价护士参与抗菌药物管理认知水平的评估工具，考虑到国内外医疗环境及护理工作模式差异所致的护士对其参与AMS实践的接受程度不同，课题组参考国内外文献，通过专家咨询的方法编制问卷，旨在为了解临床护士对于参与抗菌药物管理的知识储备、态度意愿及实践行为提供可靠的测评工具，为开展有针对性的培训提供参考依据。

1 研究方法

1.1 初始问卷编制 采用文献回顾、头脑风暴、小组讨论等方法，并参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[7]形成初始问卷，包括知识维度（23个条目）、态度维度（15个条目）、行为维度（11个条目）、沟通交流维度（4个条目），共53个条目。

1.2 专家咨询

1.2.1 专家遴选标准 ①具有中级及以上职称；②从事临床药学、医院感染管理、医务管理、临床护理、护理管理相关工作8年及以上，从事抗菌药物管理相关工作或熟悉抗菌药物管理领域；③愿意配合此次研究。于2020年6月邀请15名专家对初始问卷进行函询，其中女14人，男1人，其余基本情况详见表1。

表1 函询专家基本情况（n=15）

1.2.2 资料收集方法 根据编制的初始问卷进行第1轮专家函询，以纸质版问卷或邮件的形式发放和回收专家函询问卷，保留重要性赋值均数≥4.0分且变异系数≤0.25的条目，结合专家的意见和建议，对条目进行增减及修改。专家建议新增与护理工作相关的抗菌药物管理方面的内容，如知晓抗菌药物使用时机与频次，头孢类抗菌药皮试、其他β内酰胺药物皮试规范性问题，多重耐药病人隔离措施执行等，结合专家意见新增4个条目；修改条目表述9个；删除与主题“护士参与”关联性不强、变异系数＞0.25的10个条目，如“抗菌药物尽量避免局部应用，其疗效欠佳且易导致细菌耐药产生”等；删除语意重复条目1个；将沟通交流维度取消，与行为维度条目合并为实践维度。将意见整理后发放第2轮专家函询问卷，第2轮专家咨询后，专家意见趋于一致，结束函询。

1.3 预试验 采取便利抽样法，选择太原市某三级甲等医院普外科的20名护士进行预调查，对部分用词及表述进行修改。经课题组讨论后，删除行为维度受试者有疑义的反向计分题目“成人病人留取血培养标本时，您通常使用一套血培养瓶单部位留取”，形成的临床护士参与抗菌药物管理知信行问卷包括知识、态度、实践3个维度，共45个条目，采用Likert 5级（1～5分）评分。经测试，护士对量表的理解程度良好，问卷的填写时间为10～15 min。

1.4 信效度检验 采用便利抽样法，于2020年8月选择太原市某三级甲等医院226名临床护士进行问卷调查。纳入标准：①取得护士执业资格证书；②目前在重症监护室（ICU）、血液科、呼吸科、神经内科、神经外科、普外科、急诊科工作；③自愿参与本调查。排除标准：①进修、规培、实习护士；②调查期外出学习或请假的护士。采用问卷星线上发放问卷及面对面相结合方式进行调查，调查内容包括：①基本信息，包括护士年龄、性别、最高学历、科室、工作年限、职称、职务；②临床护士参与抗菌药物管理的知识、态度、实践；③知识需求及阻碍因素。共发放问卷240份，回收有效问卷226份，有效回收率94.2%。226名临床护士中男23人，女203人；20～30岁91人，31～35岁87人，36～40岁42人，41～45岁6人；专科6人，本科208人，研究生12人；护士41人，护师110人，主管护师67人，副主任护师及以上8人；工作年限＜1年18人，1～5年69人，6～10年63人，11～15年50人，16～20年12人，＞20年14人；科室：ICU 28人，血液科58人，呼吸科44人，神经内科19人，神经外科17人，普外科35人，急诊科25人。

1.5 统计学方法 采用Excel 2007、SPSS 23.0、AMOS 26.0软件进行数据录入和分析。采用临界比值法（CR）、条目与总分相关性分析进行条目筛选；采用探索性因子分析、验证性因子分析及内容效度（CVI）进行效度分析；采用Cronbach'sα系数、折半信度及重测信度进行信度分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家函询结果 第1轮发放专家咨询问卷17份，回收问卷15份，第2轮发放专家函询问卷15份，回收问卷15份，回收率分别为88%和100%，表明专家积极程度较高。两轮专家权威系数（Cr）分别为0.86和0.88，表明专家权威程度较高，各条目的变异系数为0.00～0.59和0.09～0.25，两轮专家函询Kendall's W系数分别为0.169和0.192（均P＜0.05）。

2.2 项目分析

2.2.1 临界比值法 回收226份问卷按总分高低排序，得分前27%为高分组，后27%为低分组，采用独立样本t检验比较两组得分差异，各条目得分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），各条目的临界比值（CR值）为10.838～16.721，所有条目均予以保留。

2.2.2 条目与总分相关系数 计算各条目与总分的相关系数，删除条目与总分的相关系数＜0.4的条目，经计算各条目与总分的Pearson相关系数为0.453～0.702（均P＜0.05），各条目均予以保留。

2.3 效度分析

2.3.1 探索性因子分析 探索性因子分析显示，KMO值为0.932，Bartlett's球形χ2值为9 601.596(P＜0.01)，表明适合做因子分析。主成分分析法提取特征值＞1的公因子，采用最大方差法进行正交旋转，保留因子载荷≥0.5的条目[8]，删除出现双因子载荷的条目K 4、K 6、P1条目，再次进行因子分析，旋转后的成分矩阵显示，K3、P12条目有双因子载荷问题，但考虑到K3可以反映护士对抗菌药物管理的总体认识，经课题组成员讨论后保留K3条目，删除P12条目。第3次因子分析显示KMO值为0.928，Bartlett's球形χ2值为8 331.607(P＜0.01)。主成分分析法提取特征值＞1的公因子5个，累计方差贡献率为72.058%，各条目因子载荷为0.523～0.853，详见表2、表3，因子1命名为护士参与AMS的意愿，因子2命名为抗菌药物合理应用知识，因子3命名为AMS相关的常规护理职能，因子4命名为预防耐药性产生的护理实践，因子5为抗菌药物管理总体认识。最终形成的临床护士参与抗菌药物管理知信行问卷包含知识、态度、实践3个维度，共41个条目。

表2 各因子解释的总变异量

表3 临床护士参与抗菌药物管理知信行问卷的因子分析结果

（续表）

2.3.2 验证性因子分析 采用AMOS 26.0软件进行验证性因子分析，统计结果见表4。

表4 验证性因子分析结果

2.3.3 内容效度 对专家咨询结果数据进行计算[10]，量表平均内容效度（S-CVI）为0.900，知识、态度、实践维度内容效度分别为0.850，0.900，0.950，各条目内容效度（I-CVI）为0.800～1.000。

2.4 信度分析 该问卷的知识、态度、实践维度的Cronbach'sα系 数 分 别 为0.955，0.968，0.923，总 体Cronbach'sα系数为0.964。按照条目顺序将问卷条目分为前后两等份，测量两组得分的相关性以衡量信度，问卷整体的分半信度为0.783。

3 讨论

3.1 问卷的应用价值 作为最大的医疗保健专业群体，护士在抗菌药物管理中充分发挥其潜能所带来的任何效益，都会为公共卫生事业和病人结局带来显著的收益[11]。护士作为抗菌药物相关实践的执行者、医院感染防控措施的践行者、公众合理用药的教育者，在遏制抗生素耐药性危机方面可以发挥多种作用。Ha等[12]研究显示，在实施由护士协调管理下多学科抗菌药物管理及感染控制查房后，医院内广谱抗生素的使用量显著减少，质子泵抑制剂及导尿管使用减少，病人医院感染发生率降低，住院天数缩短，护士参与使医院现有的AMS体系更加健全。既往国内研究较少有专为临床护士编制的抗菌药物管理相关的问卷，这与护士在AMS中的作用及其扩展职能在国内尚未得到推广认可有关。抗菌药物管理是一项需要全过程、全员参与的事业，本研究通过为临床护士编制自评问卷，帮助其在自评的过程中发现自身在抗菌药物管理知识方面存在的不足，有目的地开展学习；通过评估护士参与AMS相关活动的意愿，为护士参与AMS课题发展提供参考；同时对于药学部等部门，其承担着包括临床护士在内的所有医务人员抗菌药物临床应用知识的培训任务，了解护士的抗菌药物知识需求及实践情况，有利于为护士制定更有针对性的培训方案。

3.2 问卷编制的科学性 课题组以知信行模式作为理论框架，在查阅相关文献的基础上形成了初始问卷。依据AMS的多学科特性，选取了临床药学、医院感染管理、医务管理、临床护理、护理管理等领域的专家进行了2轮专家函询，具有专家代表性和学科互补性，并依据专家意见和课题组讨论对问卷条目进行修改。两轮函询问卷的回收率均＞80%，专家权威系数均＞0.8，Kendall's W系数分别为0.169和0.192（均P＜0.05），表明专家积极性、权威性较高，意见一致。

3.3 问卷效度评价 本问卷在探索性因子分析后提取了5个公因子，累计方差贡献率为72.058%，各条目公因子分布与问卷设计时的理论框架基本符合[13]，抗菌药物管理总体认识、抗菌药物合理应用知识属于知识范畴，护士参与AMS的意愿属于态度范畴，AMS相关的常规护理职能、预防耐药性产生的护理实践属于行为范畴。在探索性因子分析的基础上，课题组对问卷进行了验证性分析，模型拟合结果中χ²/df＜3，表示模型适配，RMSEA为0.093，表示模型适配度尚可，PCFI与PNFI指标达到了参考值[9]；但GFI、AGFI、CFI指标未达到参考标准，其原因可能与本次研究样本量有限有关。验证性分析适用于大样本的统计分析，取样样本数愈多，则统计分析的稳定性与各种指标的适用性也愈佳[14]。问卷的效度检验是一项长期的工作，因此仍需要在多样本中开展验证。按照CVI判断问卷的内容效度时，一般要求S-CVI≥0.8，I-CVI≥0.78，此次问卷的S-CVI为0.900，I-CVI为0.800～1.000，表明该问卷内容效度较好，专家较认可各条目能反映护士对于抗菌药物管理的认知实践现状。

3.4 问卷信度评价 问卷的内在一致性越好，越能说明组成研究工具的各项目在一致地测量同一个问题或指标，其信度越高。本研究研制的评估表各维度的Cronbach'sα系数为0.923～0.968，总量表的Cronbach'sα系数为0.964，折半信度为0.783，均表明该量表的信度较好。有学者认为重测信度在测量知识、态度、行为等性质不稳定变量时难以反映问卷稳定性的高低[15]，故本次研究未进行重测信度检验。

4 小结

本研究以知信行理论为框架初步编制了临床护士参与抗菌药物管理知信行问卷，问卷编制过程科学、合理，可用于调查护士参与抗菌药物管理的认知实践现状，为有针对性地制定护理培训方案奠定基础。由于时间限制，本问卷仅在1所三级甲等医院抗菌药物使用较多的科室进行调查，在今后研究中该问卷需在多区域及不同等级医院的护士群体中进一步推广验证，通过扩大样本量进一步完善问卷效度。