神经电生理在肘管综合征分期诊断中的应用价值

柳三凤 庄智勇 蔡金表 田东 黄霄云

1福建中医药大学附属泉州市正骨医院肌电图室 362000

2上海复旦大学附属华山医院手外科肌电图室 200040

尺神经病变，尤其是尺神经在肘部病变，是临床上最常见的尺神经卡压性疾病，同时也是最常见的上肢神经卡压症之一，其发病率仅次于腕管综合征的周围神经卡压性疾病［1］。1958年Findel等首次提出“肘管”和“肘管综合征”以来，国内外不少学者对肘部尺神经卡压作了解剖学和生物力学研究。大多数学者认为尺神经之所以在肘部容易发生卡压，与其局部解剖有关，而日常伸屈肘运动也起着关键作用。由于肘管综合征早、中、晚期的治疗方法有区别，电生理分期诊断有助于为临床提供可靠的依据，协助临床诊断与治疗。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年5月至2018年11月期间在泉州市正骨医院就诊的112例双侧肢体或单侧肢体经体格检查及临床症状均符合肘管综合征的患者，共121侧，其中女38例，男74例，年龄10～73岁,平均年龄46.5岁，病程为1天至20年不等，患者均有环小指麻木，手的精细动作不灵活，无力等。其中肘关节骨性关节炎16例，无诱因出现72例，颈椎病4例，外伤15例,肘部异物存留1例，肘部肿物1例，肘部长时间受压1例，肱骨髁上骨折1例，类风湿关节炎1例。

二、检测方法

应用丹麦丹迪公司的keypoint 4通道肌电图诱发电位仪。检测方法及检测标准参照张凯莉等［2］及党静霞［3］专著，通常室温保持 22～25℃安静环境中，肢体表面温度在 32～34℃的状况下进行检测。尺神经运动传导检测：肘关节屈曲70～90°角，表面电极在外展小指肌记录，刺激电极分别在腕、肘下5 cm、肘上5 cm刺激，测量腕-肘下，肘下-肘上的运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity, MNCV）及其复合肌肉动作电位（compound muscle action potential, CMAP）的波幅。感觉神经传导采用顺向法刺激小指，在腕部记录，测定尺神经感觉传导速度及波幅变化并与健侧对比。腕到肘的尺神经干电位感觉神经动作电位（sensory nerve action potential, SNAP）波幅变化并与健侧对比。EMG检测：用同芯圆针电极记录小指展肌，第一骨间肌及尺侧腕屈肌，观察有无自发电位（正尖、纤颤波）。为鉴别诊断，全部患者均行双侧对比尺神经F反应、前臂内侧皮神经波幅、正中神经感觉运动传导检测。

三、诊断标准

参照上海华山医院手外科肌电图成人的正常参考值［2］，运动传导速度：凡腕-肘下5 cm传导速度＜50 m/s者为阳性；波幅＜均值50%者为阳性；肘上5 cm到肘下5 cm比肘下5 cm到腕MCV减慢10 m/s为阳性；肘上到肘下运动传导速度＜50 m/s为阳性；肘上比肘下刺激的 CMAP波幅下降＞30%为可疑阳性，CMAP波幅较对侧下降＞50%为阳性；CMAP消失为阳性。感觉传导速度：尺神经小指-腕感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity, SNCV）＜40 m/s，感觉电位波幅＜10 mV/s或波幅较健侧下降＞50%为阳性，SANP消失也为阳性。前臂尺神经干电位波幅较健侧下降＞50%为阳性。肌电图检测：针极肌电图出现正尖波、纤颤电位，运动单位电位时限延长及波幅增高为异常。目前有关肘管综合征诊断和其严重程度分级问题尚无一个普遍公认的标准，对其诊断不能单凭临床表现或神经电生理检查，而要将两者结合起来综合判断，以下为电生理分期定量指标［1］，轻度：EMG正常，肘段MNCV≥45 m/s，神经干或小指感觉电位波幅较健侧下降＞50%；中度：EMG（+），肘段MNCV＜45 m/s，神经干或小指感觉电位波幅较健侧下降＞50%；重度：EMG（+～++），肘段MNCV＜40 m/s，神经干或小指感觉电位波幅引不出。

四、统计学处理

采用 SPSS 19.0 统计学软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、112例肘管综合症患者电生理分期诊断结果

轻度肘管综合征24侧手（左手12侧，右手12侧），EMG示第1骨间肌、小指展肌、尺侧腕屈肌正常。尺神经DML临界值或稍延长，尺神经肘段上下MNCV正常，SNCV正常。仅尺神经干电位或小指感觉电位波幅较健侧下降＞50%。正中神经MNCV及SCV均正常。

中度肘管综合征17侧手（左手5侧，右手12侧），EMG示第1骨间背侧肌（±～＋）、小指展肌（±～＋）、尺侧腕屈肌正常，尺神经DML延长，肘段MNCV ＜45m/s，SNCV减慢，伴CMAP、SNAP下降，正中神经MNCV及SNCV均正常。

重度肘管综合征80侧手（左手31侧，右手49侧），EMG示第1骨间背侧肌（＋～＋＋），小指展肌示失神经损害（＋～＋＋），尺侧腕屈肌正常，尺神经DML明显延长，肘段上下MNCV明显下降并＜40 m/s，神经干或小指感觉电位波幅引不出。正中神经MNCV及SNCV均正常。

二、轻、中、重度肘管综合征患者各项电生理指标检测结果

112例患者的尺神经肘段MNCV、尺神经干电位的潜伏期、波幅及小指感觉电位潜伏期、波幅、传导速度见表1。

表1 轻、中、重度肘管综合征患者各项电生理指标检测结果

讨 论

尺神经在肘部尺神经沟处位置最表浅，因此，此处尺神经最容易受损伤，当肘部外伤后覆盖在肘管浅层的弓状韧带增厚、周围结缔组织增生，特别是肘关节附近的骨折造成的肘管畸形是日后逐渐产生肘管综合征的重要原因。另外，很多关节炎、糖尿病患者，也可以出现尺神经在肘部病变。外科手术时，在麻醉下患者肘部长时间处于被压状态，也可出现尺神经肘部嵌压性损伤［3］。肘管综合征的电生理分期指标主要根据肘段上下MNCV来判定尺神经肘部病变，轻度患者仅有尺神经感觉电位及尺神经干电位的异常。此外肘部尺神经卡压应注意和颈椎病、臂丛神经血管受压症、Guyong管尺神经卡压和双卡综合征等进行鉴别。在临床实践中发现肘管综合征早期确诊十分重要［4］，对疑似患者应尽早行神经肌电图检测，确定其病变部位，明确诊断。对于症状轻、电生理轻度异常者，可采取保守治疗, 大多数可获得良好效果；对于症状重、电生理明显异常，尤其是显示有轴索损害的患者，则应尽早行肘段尺神经松解或尺神经前置手术治疗，为神经功能恢复创造条件，避免进一步发生肌肉萎缩等造成功能障碍等［5］。通过神经电生理检查能确定尺神经病变部位和明确分期诊断，并能协助鉴别诊断［6］，分期诊断指标与田东等［7］研究结果一致。但由于个体差异及仪器设置、先天解剖变异等原因，电生理表现也会有所差异，仍需根据检查结果并结合临床相关体征及其他检查综合分析。因此，神经电生理可以辅助肘管综合征的分期诊断［8］，为临床治疗及手术提供依据，有重要临床应用价值［9］。