乳腺癌术后肺栓塞27例临床特征分析

陈仁雄， 王宏志

肺栓塞是导致患者死亡的常见原因之一。在美国每年有50万～60万肺栓塞患者，每年导致10万患者死亡[1]。在中国，肺栓塞发病率为11.7/10万，死亡率为17.4%[2]。肿瘤患者的肺栓塞发生率是其他疾病患者的4～7倍[3]。因为肿瘤患者术中及术后常需要一段时间的制动，下肢肌肉泵消失，血流缓慢、瘀滞，易引起下肢深静脉血栓，而且由于乳腺肿瘤术后常因淋巴结清扫影响上肢静脉回流，部分患者可形成上肢静脉血栓，活动时可脱落形成肺栓塞。目前，国内对于乳腺癌术后肺栓塞的研究多是个案报道，尚缺乏大样本病例研究。本研究对我院收治的27例乳腺癌术后肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京大学肿瘤医院2008年1月1日至2020年1月1日收治的乳腺癌术后发生肺栓塞患者27例，均为女性。年龄64(44～82)岁，体质指数(BMI)为(27.2±3.9)kg/m2。肿瘤部位：左乳7例，右乳18例，双乳2例。临床表现：呼吸困难13例，下肢酸痛5例，胸痛3例，晕厥3例，心悸2例，头痛2例，血压下降1例。伴随疾病(8例伴两种及以上)：高血压13例(48.1%)、糖尿病6例(22.2%)、冠心病3例(11.1%)、甲状腺疾病2例(7.4%)、下肢静脉曲张4例(14.8%)。血型分布：O型6例(22.2%)、A型10例(37.0%)、B型7例(25.9%)、AB型4例(14.8%)。按美国胸内科医师学会(ACCP)标准[4-5]诊断肺栓塞。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或其直系亲属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对于外科术后中低危型肺栓塞患者，采用低分子肝素皮下注射进行抗凝治疗；对于外科术后高危型肺栓塞患者，根据患者出血风险采用溶栓或低分子肝素抗凝治疗。低分子肝素抗凝治疗至少持续3个月。

1.3 指标收集 通过检索我院病历管理系统获取患者如下临床资料及实验室检查资料：年龄、BMI、基础疾病、血型、凝血功能、生化、血气、超声及影像学资料。采用电话询问和门诊复查的方式进行随访，每月随访1次，共随访3个月，随访内容包括复查超声、肺动脉CT血管造影(CTPA)表现，以及用药、出血情况等。

2 结果

2.1 检查及诊断结果 本组患者发生肺栓塞的中位时间为术后3 d，均通过CTPA显示动脉充盈缺损确诊，其中双侧肺栓塞18例，单侧肺栓塞9例。超声检查显示伴下肢深静脉血栓14例，伴上肢深静脉血栓4例。辅助检查结果见表1。

表1 27例肺栓塞患者的辅助检查结果

2.2 治疗及预后 本组27例患者中有3例需要行储氧面罩吸氧以维持血氧饱和度，余患者行普通面罩或鼻导管吸氧。18例早期予以足量低分子肝素(0.1 ml/10 kg，2次/d)抗凝，9例予以减量低分子肝素(0.05 ml/10 kg，2次/d)抗凝治疗，患者均好转。在治疗过程中1例出现大出血，抗凝减量并予以输血治疗后好转。随访3个月无失访及死亡患者。

3 讨论

乳腺癌术后发生肺栓塞并不多见，目前国内文献对此多为个案报道。乳腺癌术后肺栓塞的处置办法主要以预防为主。对于乳腺癌术后患者，主要采用Caprini评分来评估其血栓发生的风险，并据此分为4个等级：低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)[6]。对于低危患者，建议行患侧上肢功能锻炼并早期下地活动，对中危及以上级别患者，建议行患侧上肢功能锻炼+下肢机械预防或低分子肝素抗凝治疗。但低分子肝素抗凝有潜在出血风险，需要临床医生根据患者手术情况并参考抗凝相关出血评分来决定。

肺栓塞的临床表现并无特异性[7]。当患者有呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血症状时应当警惕肺栓塞。出现循环衰竭的患者很少，但一旦出现循环衰竭，尤其是呼吸、心跳骤停的患者，提示其血流动力储备较差，预后常常不佳。目前临床最常用的肺栓塞诊断方法是CTPA，但当无条件转运行CT检查时，建议行床旁超声检查[4-5,7]。本组患者均通过CTPA确诊，血管超声提示合并下肢深静脉血栓比上肢深静脉血栓多见。D-二聚体对肺栓塞有较高的阴性预测价值[7]。本组患者中有3例D-二聚体正常，提示如果患者还伴有其他临床特征，则高度怀疑肺栓塞，即使D-二聚体阴性也不能完全排除肺栓塞。本组患者中有一半以上的心电图正常，最常见的心电图异常改变是窦性心动过速。

对于高危型肺栓塞，相关指南推荐予以溶栓治疗[4-5]，但肿瘤外科术后出现的肺栓塞的出血风险高，对其溶栓需要慎重选择。本研究中有1例患者为高危型肺栓塞，但笔者考虑其出血风险，仍旧采用抗凝治疗，最终好转。对于中低危型肺栓塞，本组患者初始治疗均采用抗凝治疗。本组中出现大出血1例，予以积极治疗最终好转。研究报道肺栓塞患者抗凝后出血与高龄、转移性肿瘤、近期大出血病史、异常凝血酶原时间、贫血及肾功能不全等相关[8]。目前，直接凝血酶抑制剂(达比加群)及Xa因子抑制剂(阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班)在美国已批准用于治疗深静脉血栓，比传统的注射抗凝/华法林桥接策略更安全有效，且不需要任何凝血监测，不足之处是目前对于此类药物所致的出血还没有可用于临床的拮抗剂[9-12]。

文献报道肺栓塞的3个月病死率为15%～18%，如果有循环衰竭，病死率将增加2～6倍[13]。本组无死亡患者，考虑与早期诊治有关，也可能与样本量少有关，需要后续进一步研究。本研究提示乳腺癌术后肺栓塞合并上肢或下肢深静脉血栓的比例较高，达66.7%(18/27)，需要适当的加量上肢和下肢的活动以促进血液循环，预防深静脉血栓形成。