父母喂养方式与儿童肥胖的定性循证研究

张晓敏，徐仁应

(上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科，上海 200127)

父母对儿童的喂养方式通常分为两种基本模式：顺应性喂养(responsible feeding)和非顺应性喂养(non-responsible feeding)。后者又包括情感性喂养(emotional feeding，EF)、奖惩性喂养(instrumental feeding，IF)、鼓励性喂养(promoting/encouragement feeding，PEF)、支配性喂养(control over feeding，COF)等喂养方式[1-2]。情感性喂养，主要是指利用食物来调节儿童的情绪。奖惩性喂养，主要是指使用食物来规范儿童的行为。支配性喂养又可分为直接型(overt)和间接型(covert)，直接型是指父母的支配行为可被儿童感知，例如告诉孩子需要吃多少食物；间接型是指父母通过儿童不感知的方式控制饮食，例如避免购买薯片和饮料[3]。喂养行为还可分为限制(restriction)、压力(pressure)进食、监督(monitoring)和支配(control)等[4]。父母的喂养信念(feeding belief)可分为权威型(authority)、自信型(confidence)和投资型(investment)[5]。近年来，有研究认为非顺应性喂养对儿童肥胖的形成有一定联系，但该结论尚存在争议。因此，本文通过检索国内外公开发表的相关文献，综合分析父母喂养方式与儿童期肥胖的关系，为中国儿童肥胖防治策略制定提供依据。

1材料与方法

1.1文献检索

时间设定为1998年至2018年，语种限定中文和英文。父母与儿童肥胖相关的检索词，中文检索词包括“父母”“父亲”“母亲”“儿童”“超重”“肥胖”“喂养方式”“喂养策略”“喂养行为”“喂养压力”，检索重庆维普、万方、中国期刊全文数据库，百度学术文献库。英文检索词包括：“fathers”“mothers or parenting”“feeding”“feeding patterns”“feed behavior or feeding practices”“feeding belief”“eating behavior or eating pressure”“children”“obesity”“overweight”“BMI or adiposity”。检索Pubmed数据库、Cochrane文献库。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：以人为研究对象，基于人群的研究方法，包括临床研究数据、综述、系统综述等。研究对象儿童年龄限定于<18岁。研究内容有明确的父母喂养行为和儿童肥胖的评判标准。研究结果明确描述父母喂养行为与儿童肥胖关系。排除标准：不符合上述纳入标准，以及学位论文和其他未公开发表的数据。共检索文献1 739篇，纳入21篇文献作为本次研究的主要证据，其中系统性综述6篇，观察性研究15篇。

1.3文献处理方法

制定文献信息摘录表，包括基本信息(作者、发表时间、文献类型、研究方法、研究例数、研究对象、评判标准)和研究结果信息(研究的主要结果、结论)。

1.4质量控制

由2名评价员独立进行数据库检索和文献信息提取，并交叉比对，任何分歧均协商一致解决。

2结果

2.1文献基本信息

共检索1 739篇文献(英文1 549篇，中文190篇)。根据总体要求和排除标准，排除质量低、不符合纳入标准的文献，剩余156篇文献(其中英文130篇、中文26篇)纳入本研究。通过阅读摘要及全文，最终纳入6篇系统性综述和15篇观察性研究。6篇系统性综述均来自国外，15篇观察性临床研究有7篇为前瞻性研究，8篇为回顾性研究(4篇为中国人群样本研究)，均采用问卷调查评估父母喂养方式。文献检索流程见图1，文献检索情况见表1，纳入文献的相关信息见表2、表3。

图1 文献检索流程

表1 文献检索情况

2.2研究结果

多篇系统性研究和临床研究认为父母喂养行为在一定程度上会影响其子代体重状态[5-7]。非顺应性喂养方式(压力性喂养、限制性喂养、情感性喂养等)与儿童期肥胖或者体质量指数(BMI)存在一定关联，一定程度上减少喂养压力可减少食品和婴幼儿非必需的饮品消费。顺应性喂养可改善喂养目的和儿童体重状态。但也有部分研究持否定或反向结论，推论非顺应性喂养方式可能通过影响儿童饮食行为，间接影响儿童体重，但长期效果不确定[8-10]。见表2、表3。

表2 6篇系统性综述的信息

表3 15篇观察性临床研究的信息

第一作者发表杂志(年份)纳入样本/地区纳入年龄儿童肥胖评估标准结论Rodenburg等[3]Public Health Nutrition(2014年)1 275名儿童及其父母平均年龄9岁z-BMI奖惩性喂养和情感性喂养方式与儿童摄入水果的行为负相关(β:-0.05,-0.03),与摄入高能量密度零食存在正相关(β:0.08,0.07);鼓励性喂养与儿童摄入高能量密度零食和饮料存在负相关(β:-0.07,-0.05);支配性喂养(直接或间接方式)与儿童摄入高能量零食和饮料均存在负相关(β:-0.07,-0.08),与水果的摄取和儿童z-BMI呈正相关(β:0.03,0.02)。父母喂养行为对儿童的影响还取决于心理和行为的支配程度。李晓慧等[6]中华临床医师杂志(2011年)2 218名肥胖/5 380名体重正常儿童及其父母3～6岁WHO儿童体重标准45.6%和86.9%肥胖家长对儿童及肥胖对健康的不利有不正确的评估和认识,半数肥胖儿童家长有鼓励进食,食物奖励及不限制零食行为。Daniel等[7]Pediatric(2015年)698名母亲及其婴儿平均月龄4.3个月z-BMI,WHO生长发育曲线早期保护性喂养策略(顺应性喂养策略)有助于改善儿童期饮食习惯及饮食偏好,减低肥胖风险,但对儿童体重及肥胖超重检出率未见统计学意义改变。Lo等[8]PLoS One(2015年)4 553名学龄前儿童及其家长 2～5岁未提及奖惩性喂养、情感性喂养与儿童不适当的蔬菜、水果和早餐行为相关,与高能量食物摄入呈正相关。鼓励性喂养和支配性喂养与更多的蔬菜、水果消费早餐行为相关。支配性喂养与高能量食物摄入呈负相关。父母应避免情感性和奖惩性喂养方式,适当使用支配性和鼓励性喂养方式鼓励健康食物和行为。Jiang等[9]Int J Pediatr Obes(2006年)930名儿童及其家长 2～6岁IOTF标准儿童超重与限制性进食存在一定关系(OR:2.68)。Jansen等[10]Int J Behav Nutr Phys Act(2012年)4 987名儿童及其家长4岁2000国际儿童肥胖诊断标准父母压力性喂养与儿童BMI呈负相关(β:-0.18);父母限制性喂养与儿童BMI呈正相关(β:0.09)。父母的喂养行为对儿童的BMI和饮食行为存在相互的影响。Somaraki等[20]Public Health Nutr(2017年)1 325名母亲及其儿童4～8岁未提及母亲采取限制性喂养方式,部分因为担心儿童体重。非欧洲出生的母亲更担心儿童超重,使用支配性喂养方式。Mohd Nasir等[21]Appetite(2012年)1 933名儿童及其父母4～6岁WHO生长发育曲线父母的认知越高,儿童体重越低。认知表现高的父母会主动采取限制不健康食物行为。Haycraft等[22]Appetite(2017年)437名母亲/儿童2～6岁未提及超重肥胖母亲更倾向使用支配性喂养方式,但缺乏鼓励食物均衡及多样;超重肥胖母亲在家庭健康食物环境及健康饮食的表率与体重正常母亲存在差异。Rifas-Shiman等[23]Arch Dis Child(2011年)837婴幼儿及其母亲 6个月～1岁,3岁1岁:z-体重/身高;3岁:z-BMI美国CDC标准6个月～1岁时期母亲使用限制性喂养方式与3岁时高z-BMI有关(β:0.26),但校正1岁z-体重/身高校正后联系不存在(β:0.00)。Steinsbekk等[24]Child Develop-ment(2016年)797名儿童及其父母 6～8岁未提及6岁时期父母越多使用奖惩性喂养,随访2年,发现会使得儿童表现更多的情绪性暴食和食物响应。同时父母鼓励性喂养方式,随访2年后儿童表现更易享受食物。父母喂养方式可作为改善儿童肥胖环境干预措施。

2015年发表于《Pediatrics》的一项前瞻性随机对照研究，对698名母亲及其平均月龄为4.3个月的婴儿随访至5岁，结论显示早期顺应性喂养方式有助于改善儿童期饮食习惯及饮食偏好，降低肥胖的发生风险，但对儿童超重及肥胖检出率未见统计学意义[7]。早期使用顺应性喂养干预，虽然未对儿童体重有直接影响，但有助于改善儿童饮食偏好及饮食行为。2014年发表于《Public Health Nutrition》的一篇前瞻性研究，对1 275名平均年龄9岁的儿童及其父母随访1年，结论显示，奖惩性喂养和情感性喂养方式与儿童摄入水果行为呈负相关(β分别为-0.05、-0.03)，与摄入零食呈正相关(β分别为0.08、0.07)[3]。鼓励性喂养与儿童摄入零食和饮料呈负相关(β分别为-0.07、-0.05)，而支配性喂养方式(间接或者直接)虽然与儿童摄入零食和饮料呈负相关(β分别为-0.07、-0.08)，但与水果的摄取和儿童z-BMI呈正相关(β分别为0.03、0.02)。情感性或奖惩性喂养方式与儿童期的BMI不一定存在直接相关性，但与不良饮食行为和情绪性暴食存在一定联系。2014年发表于《Child Development》的一项前瞻性研究，对797名6岁儿童及其父母随访2～4年，结论显示幼儿期父母越多使用奖惩性喂养方式，会使得儿童表现出更多的情绪性暴食和食物响应[24]。

父母的认知和自身体重状态与喂养方式有一定关系，可间接地影响儿童。家庭环境(父母收入、教育水平)、父母的认知(对儿童体型的认知)和信念(心理和行为的支配程度)等都会影响父母的喂养行为。有横断面研究显示，超重肥胖的母亲更倾向于使用支配性喂养方式，但缺乏食物均衡与多样，且在家庭健康食物环境及健康饮食表现与体重正常的母亲存在差异[22]。父母认知程度越高，儿童体重越低，认知表现高的父母会主动采取限制不健康食物的行为[21]。研究数据显示我国肥胖的家长对儿童体型和肥胖对健康的危害性缺乏正确的评估和认识，分别占45.6%和86.9%，半数肥胖儿童家长有鼓励进食、食物奖励及不限制零食行为[6]。

3讨论

父母的非顺应性喂养方式(压力性喂养、限制性喂养、情感性喂养等方式)与儿童期肥胖或者高BMI的关系，证据强度弱，甚至可能对儿童BMI存在负向的影响。因此建议尽量避免使用食物作为奖惩手段，减少食物“压力”，减少对儿童进食的情绪和食物偏好的影响。

喂养方式受到父母教育程度、经济及社会文化环境等影响。中国有自身的文化背景和教育理念，抚养人(父母、祖父母)与孩子的关系，也受到不同文化融合产生很多新的背景。因此，需要更多的高质量的针对中国儿童不同年龄阶段、不同父母经济收入及教育背景的研究。目前国内针对儿童肥胖及喂养方式的调查，多为横断面研究，且缺乏较为一致的喂养行为问卷调查表，因此研究内容多为父母对儿童肥胖认知、喂养方式(母乳、辅食添加)、饮食习惯等调查，喂养方式对儿童体型的长期影响、与肥胖的因果方向仍有待确定。因此，未来更多的前瞻性队列研究及标准问卷调查表将会有助于我们更好地认识中国父母喂养行为与儿童心理、饮食行为的关系。此外，中国肥胖儿童家长对儿童体型和肥胖危害的认识不足，缺乏喂养与儿童肥胖相关性的认知，对此需要加强宣教，引起社会重视。

综上，建议家长自身为榜样，引导(鼓励)儿童选择健康食物及健康行为；顺应性喂养方式作为早期保护性喂养方式，以培养儿童良好饮食偏好及习惯，在婴幼儿期，提倡抚养者(父母、祖辈等)将顺应性喂养方式作为保护性喂养措施，即适当的关注和回应婴幼儿的饱腹感和饥饿感，信任孩子的食欲，可能对其形成良好的饮食习惯及饮食偏好具有一定积极作用。尽量避免使用食物作为奖惩或者安抚儿童情绪的工具，以减少儿童不良饮食行为。

说明：本文作者为《儿童肥胖预防与控制指南》修订委员会专家组及其团队成员。《儿童肥胖预防与控制指南》修订委员会是由国家卫生健康委疾控局委托、北京大学公共卫生学院牵头成立，通过对关键问题进行循证，以循证结果为依据制定推荐意见并完成《儿童肥胖预防与控制指南(2021)》的撰写。