彩色多普勒超声辅助低位腹主动脉球囊阻断术在骨盆或股骨肿瘤手术中的应用效果

邓继财 周瑞仁 唐小曼 卢昭燚 李 洁

(广西南宁市第一人民医院1 麻醉科，2 超声科，南宁市 530000，电子邮箱:247545782@qq.com)

骨盆肿瘤约占全身原发骨肿瘤的4%，其解剖位置较深，临床确诊时往往肿瘤体积已较大，且解剖复杂、血运丰富，靠近神经及血管，这给临床治疗带来极大风险[1]。骨巨细胞瘤是一种以局部侵袭骨质、具有溶骨活性的良性肿瘤，具有潜在的恶性倾向，好发于四肢长骨的干骺端。对于骨盆肿瘤及股骨巨细胞瘤，手术中止血一直是外科医生面临的严峻挑战。研究表明，骨盆和股骨复杂肿瘤的手术治疗出血迅猛，平均出血量在4 000 mL以上，甚至可达到10 000 mL[2-3]。如何有效地止血,对手术的成功率及患者的预后的影响较大。本研究回顾性分析我院15例骨盆肿瘤及股骨巨细胞瘤患者的临床资料，探讨彩色多普勒超声辅助低位腹主动脉球囊阻断术在骨盆肿瘤及股骨巨细胞瘤手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2018年12月南宁市第一人民医院收治的15例骨盆或股骨肿瘤患者的临床资料，其中男性8例、女性7例，年龄37.0(28.5)岁；骨盆肿瘤10例，股骨巨细胞瘤5例。术前所有患者均行双下肢动静脉、髂动脉、腹主动脉下段及肾动脉彩色多普勒超声检查，测量髂动脉及腹主动脉的内径，观察是否存在严重动脉粥样硬化、斑块和血栓形成、肾血管畸形及肾动脉位置等异常情况。纳入标准：术前经CT或MR检查，诊断为骨盆或股骨肿瘤，肿瘤直径>5 cm；CT或超声检查腹主动脉、髂动脉等无粥样硬化及斑块、血栓形成；患者及家属签署知情同意书。排除标准：术前合并严重心肺肾并发症和合并症；腹主动脉、髂动脉等有较大粥样斑块形成；凝血功能障碍。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉及手术方式：11例患者采用全身麻醉，4例患者采用椎管内麻醉。麻醉诱导后所有患者均行桡动脉穿刺置管，进行有创动脉压监测及动脉血气检测，并行右颈内静脉穿刺，放置三腔中心静脉导管，监测中心静脉压，以备术中使用血管活性药物及快速输血输液。骨盆肿瘤的患者行肿瘤切除和/或钢板重建术，股骨巨细胞瘤患者行瘤段切除人工假体置换术。

1.2.2 球囊导管的放置：麻醉诱导完成后行双侧足背动脉穿刺置管，监测足背动脉压。根据肿瘤情况及血管的超声检查结果选择优势侧股动脉(股骨巨细胞瘤患者选择健侧股动脉)进行穿刺，以股动脉搏动最清晰点为穿刺进针点，于腹股沟区行常规消毒铺巾。使用肝素盐水(25 U/mL)冲洗球囊导管、扩张器及导引导丝(深圳市肇源医疗器械有限公司)，检查导管完整性及球囊扩张性、密闭性，排空球囊内气体，在彩色多普勒超声引导下采用Seldinger法行股动脉穿刺，置入导引导丝，退穿刺针，使用扩张器破皮，退出扩张器，沿着导引导丝置入球囊导管，长度为(X-5)cm(X为穿刺点至肚脐的距离)。

1.2.3 确定球囊位置:通过监护仪监测双侧足背动脉有创血压，密切观察足背动脉波形的情况下通过球囊连接管注入适量肝素盐水，可观察到同侧足背动脉搏动波形消失，对侧足背动脉搏动波形无变化，表明球囊位于同侧髂总动脉；抽出肝素盐水，将球囊导管向头侧置入约2cm，再次通过球囊连接管注入适量肝素盐水，若观察到同侧足背动脉搏动波形消失，对侧足背动脉搏动波形无变化，则重复上述操作，直至对侧足背动脉搏动波形消失，此时球囊位于双侧髂总动脉分叉上方、腹主动脉下部，记录双侧足背动脉搏动波形消失时的肝素盐水量，超声确定球囊位置后，抽出球囊内肝素盐水，妥善固定导管。

1.2.4 术中监测及管理:术中持续监测桡动脉及下肢动脉血压、脉搏血氧饱和度、心电图、体温、尿量及脑电双频指数。手术医生根据肿瘤情况选择合适路径，分离切除肿瘤前进行暂时性阻断腹主动脉血流，可观察到双侧足背动脉搏动消失。在阻断腹主动脉前后通过主管注入少量肝素盐水，防止下肢血管血栓形成。每次阻断时间不超过90 min，若再次阻断需间隔10 min。开放腹主动脉时，先通过球囊连接管缓慢抽出球囊内一半肝素盐水，5 min后抽出剩余球囊内盐水。

1.2.5 术后管理及随访:术毕拔除球囊导管，使用弹力绷带压迫穿刺点8 h，下肢制动24 h。术毕随访患者下肢活动、皮温、足背动脉搏动情况，必要时进行下肢血管超声检查。

1.3 观察指标 (1)记录患者的手术时间、球囊阻断时间、术中出血量(术中出血量=血液吸引瓶的血量+湿纱布巾数量×30-冲水量)、术中液体量、术中尿量、血制品输注情况等；(2)记录患者腹主动脉球囊开放前、开放后5 min、开放后10 min的心率、平均动脉压变化情况；(3)记录患者术前、腹主动脉球囊开放后1 h、术后24 h的动脉血pH值及乳酸(pH值正常范围7.35～7.45，乳酸正常范围0.5～1.7 mmol/L)；(4)记录患者术前、术后24 h的肾功能指标，包括血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,ECCR)(尿素氮正常范围1.8～7.8 mmol/L，血肌酐正常范围50～130 μmol/L，ECCR正常范围≥75 mL/min)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，偏态分布的计量资料采用M(Q)表示；组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

15例患者均顺利完成彩色多普勒超声辅助低位腹主动脉球囊阻断术，并完整切除肿瘤；总手术时间为210.0(91.5)min，其中1例患者阻断3次、5例患者阻断2次、 9例患者仅阻断1次，球囊阻断时间为69.0(39.5)min；术中出血量为800.0(1 650.0)mL；12例患者术中接受输血治疗，输入红细胞2.0(6.0)U，血浆400.0(600.0)mL，2例失血较多患者输注冷沉淀各10单位；患者术中输注胶体2 000.0(625.0)mL，晶体1 950.0(1 000.0)mL，尿量800.0(850.0)mL。术后72 h内患者均未出现穿刺点局部血肿、下肢血栓、动脉损伤、肾功能衰竭等情况。患者在腹主动脉球囊开放前、开放后5 min、开放后10 min的平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)，而心率在腹主动脉球囊开放后5 min较开放前上升(P<0.05)，但开放10 min后心率与开放前差异无统计学意义(P>0.05)；患者在术前、腹主动脉球囊开放后1 h 、术后24 h的动脉血pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而腹主动脉球囊开放后1 h 、术后24 h的动脉血乳酸菌高于术前(均P<0.05)；患者在术前及术后24 h的血尿素氮、肌酐、ECCR比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1～3。

表1 15例患者腹主动脉球囊开放前后心率、平均动脉压的变化(x±s)

表2 15例患者术前、腹主动脉球囊开放后1h和术后24h血气指标的变化(x±s)

表3 15例患者手术前后肾功能指标的变化(x±s)

3 讨 论

骨盆主要由松质骨构成，盆壁附着较多肌肉、血管，该部位发生恶性肿瘤时，肿瘤浸润周围组织并引起广泛粘连，导致手术过程中容易出现广泛的、难以控制的出血，并沿腹膜外疏松结缔组织间隙蔓延、渗透。而股骨巨细胞瘤患者因无法使用止血带，也给术中止血带来了极大的困难。有效地控制术中出血，不仅可以为手术医生提供良好的术野，而且可以避免失血性休克及凝血功能障碍的发生，与手术的成功率和患者的预后有着密切的关系。李鼎锋等[4]在行骶骨及骨盆肿瘤切除之前，先于腹中线左侧分离暴露腹主动脉，采用收缩阻断带及弹性橡皮管加压阻断腹主动脉；韦绍仁等[5]在原发性骶骨肿瘤切除术中则通过结扎髂内动脉的方法进行止血。这两种方法均可以减少术中出血量，并可降低并发症发生率及手术死亡，但存在手术创面大、总手术时间长的缺点。有学者提出骶骨肿瘤术前应用吸收性明胶海绵栓塞髂内动脉或肿瘤供血动脉，从而减少术中失血[6]，而陈文福等[7]则认为此方法对体积较大的肿瘤效果不明显，因为骶骨肿瘤多为多源性供血，不易监测24 h后的血管再通情况。陈一平等[8]采用靶血管介入栓塞结合腹主动脉球囊阻断技术预防骨盆肿瘤切除术中的出血，发现这一方法可减少术中出血量，缩短手术时间，不足之处是增加了术者和患者的射线辐射量，同时术前靶血管栓塞也可能会引起栓塞后综合征、误栓等并发症的发生。近年来，腹主动脉球囊阻断术因其创伤小、定位准确、阻断效果好等优点，被应用于骨盆及股骨肿瘤手术中，但通常需要在介入室C臂X线辅助下完成，在转运过程中存在风险[9]。

有研究表明，在超声引导下行股动脉穿刺置管术，可明显提高穿刺成功率、缩短操作时间，并且无须切开皮肤及血管，这减少了血管损伤及穿刺部位局部血肿形成等情况的发生[10-11]。在术前使用彩色多普勒超声检查双下肢动静脉、髂动脉、腹主动脉下段，排除肾动脉位置过低的患者，可避免球囊扩张堵塞肾动脉开口、血栓斑块脱落等情况。相对于介入栓塞手术，彩色多普勒超声辅助低位腹主动脉球囊阻断术无须接受射线辐射；术中通过观察足背动脉搏动波形和持续监测患者的尿量，可判断腹主动脉腔内球囊阻断的效果，以及肾动脉的血流情况。研究表明，与传统开放手术相比，采用腹主动脉球囊阻断术可提高肿瘤的完整切除率，缩短手术时间，减少手术出血等[12]。本研究中，15例患者均顺利完成彩色多普勒超声辅助低位腹主动脉球囊阻断术，并完整切除肿瘤，手术时间为210.0(91.5)min，球囊阻断总时长为69.0(39.5)min；术中出血量为800.0(1 650.0)mL，表明该术式的手术时间短且出血量少。在本研究中，患者在开放腹主动脉5 min后的心率较开放前上升，而开放10 min后逐渐稳定，考虑与有效循环血量减少有关。本研究采用分阶段缓慢抽出球囊内肝素盐水，并在开放前予以适当胶体扩容，使得在恢复腹主动脉血流的过程中患者的循环情况更平稳。目前大部分学者主张腹主动脉单次阻断时间在1 h以内[13-14]，也有学者报告腹主动脉单次最长阻断时间可达100 min[10]，本研究中腹主动脉单次阻断时间最长为89 min，术后随访未见远端肢体发生缺血性损伤的病例。本研究结果显示，患者开放腹主动脉1 h后的血乳酸水平较术前上升，考虑与腹主动脉阻断后患者下肢末梢循环受阻，组织低灌注有关，而在术后24 h患者的血乳酸水平虽然仍高于术前，但已恢复至正常范围。本研究中，患者腹主动脉球囊开放后1 h、术后24 h的动脉血pH值与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，且在正常范围，表明乳酸升高并未对患者机体的酸碱平衡造成影响。同时，患者手术前及手术后24 h的肾功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)，表明通过观察双侧足背有创动脉波形以及在超声的辅助下能准确定位球囊的位置，并未影响肾脏灌注及肾功能。

综上所述，采用彩色多普勒超声引导下低位腹主动脉球囊阻断术治疗骨盆肿瘤及股骨巨细胞瘤，可减少术中出血量，缩短手术时间，对患者循环系统及肾功能影响较小，是一种安全、有效的治疗方法。