青少年甲状腺乳头状癌并肺转移1例报道

谢婷　王团美

[摘要] 1例主诉为活动后气促2月余患者就诊于我院学生、儿童结核科，查体：颈部可触及肿块，完善结核相关检查均阴性，完善甲状腺功能、甲状腺球蛋白、颈部及肺部影像学检查、甲状腺穿刺病理组织活检等检查后确诊为甲状腺乳头状癌并肺转移。儿童及青少年甲状腺癌少见，以肺部症状就诊者更是罕见。

[关键词] 甲状腺肿瘤;肺转移;早期诊断;青少年

[中图分类号] R736.1          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2021）09-0167-03

A case report of juvenile papillary thyroid carcinoma complicated with lung metastasis

XIE Ting    WANG Tuanmei

Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410000， China

[Abstract] One case of a patient with the complaint of shortness of breath after exercises for two months were admitted to the Department of Student and Pediatric Tuberculosis in our hospital. Physical examination showed a palpable mass on the neck. The complete tuberculosis related tests showed negative results. Based on the complete examinations，including thyroid function，thyroglobulin，imaging examinations of the neck and lungs， pathological needle biopsy of thyroids and other examinations， papillary thyroid carcinoma complicated with lung metastasis was diagnosed. Thyroid cancer is rarely seen in children and adolescents， and it is even rarer in a patient with lung symptoms.

[Key words] Thyroid tumors; Lung metastasis; Early diagnosis; Adolescents

儿童及青少年患甲状腺癌的发生率正在逐年递增，有数据显示，甲状腺癌患者中低于20岁的占1.8%[1]，且这部分患者临床症状不如成年人典型，导致早期诊断难度增大。本研究通过对1例2020年6月于南华大学附属长沙中心医院儿科诊断的甲状腺乳头状癌并肺转移患者病例的诊断过程及相关文献报道的病例特点进行综合分析，探讨青少年甲状腺癌的早期诊断思路。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2020年6月于南华大学附属长沙市中心医院儿科诊断的1例甲状腺乳头状癌并肺转移患者，收集其病史、体格检查资料和实验室检查资料，包括：血常规+血生化，甲状腺、结核、免疫等相关性检查，影像学检查，支气管镜检查及肺活检、甲状腺穿刺及活检、骨髓穿刺等检查结果。

1.2 病史

患者，女，17岁，于2020年6月3日因活动后气促2月余入住我院学生、儿童结核科。患者2月余前无明显诱因出现气促，活动后明显，偶有咳嗽，未予重视，于2020年5月体检时发现“肺部阴影”，在当地医院完善胸部CT，考虑双肺血行播散性肺结核。予异烟肼（H）+利福平（R）+乙胺丁醇（E）+吡嗪酰胺（Z）联合抗结核治疗半月后复查胸部CT，未见明显变化，患者症状也无明显好转。起病以来，患者精神欠佳，食欲较前减退，大小便如常，1个月内体重减轻5 kg。家族史：爷爷既往有结核病史。

1.3 体格检查

体重：体温：36.9℃，脉搏：97次/min，呼吸：24次/min，血压：108/64 mmHg，SpO2 91%，體重：46 kg。颈部可扪及肿大淋巴结，最大约3 cm×2 cm，质韧、无压痛、有粘连、活动度欠佳。颈前可触及甲状腺Ⅱ度肿大、质中等、无压痛，双肺无啰音。其余部位查体无异常。

1.4 实验室检查

见表1～2。

血生化、血脂、凝血功能、免疫全套、类风湿因子、抗核抗体、ANCA均大致正常。结核抗体、PPD皮试、斑点试验均阴性;涂片找抗酸杆菌（痰、肺泡灌洗液）阴性;结核分支杆菌核酸检测：阴性;XPert/RIF结核分枝杆菌及利福平耐药监测：阴性。TSH、FT3、FT4、TRAb、TGAb均正常，甲状腺球蛋白>1000.00 ng/mL;CEA正常;淋巴细胞免疫分析1：CD3+：69.60%，CD3+CD4+：48.3%，CD3+CD8+：20.20%，CD4+/CD8+：2.39，CD4+CD8+：0.40%;淋巴细胞免疫分析2：CD3+：71.35%，CD19+：46.51%，CD56+：2.63%。影像学检查：胸部CT：双肺弥漫性大小不一结节灶，直径2～12 mm，呈随机分布，边缘光滑，未见空洞及钙化。双侧锁骨上窝及颈根部见稍大淋巴结影。甲状腺弥漫性肿大，左叶明显，见斑点状钙化。盆腔CT：右卵巢囊性病变（长径约35 mm）：囊肿？肿瘤待排。盆腔少量积液。浅表彩超：甲状腺左侧叶低回声块影（TI-RADS 4c级），甲状腺右侧叶多发低回声结节（TI-RADS 3级），双侧颈部及锁骨上窝多发淋巴结肿大，转移灶？结核待排。双侧腋窝、腹股沟多发淋巴结可见。磁共振（颈部+甲状腺）：甲状腺改变，考虑甲癌？结节性甲状腺肿？并气管左侧壁受压推移。双侧锁骨区、颈部多发肿大淋巴结，考虑淋巴结转移？淋巴结结核或淋巴瘤待删。

1.5 甲状腺穿刺病理组织活检

可疑乳头状癌（V类）;支气管镜下肺组织活检：（右下叶活检）检材肺组织中见异型细胞排列呈腺样及乳头结构，结合免疫组化及临床病史，考虑甲状腺乳头状癌转移。IHC：癌细胞Ki67（+，1%），TTF1（+），CK7（+），TG（2次染色均灶区+）、CK19（+），PAX-8（+），P63（散在+），NapsinA（-）。骨髓活检：考虑为骨髓增生性贫血病理改变。

本例患者诊疗经过：入院后予以HREZ抗结核治疗3 d后因诊断急性血行播散性肺结核依据不足予停用，予常规抗感染治疗10 d后，无气促、呼吸困难，结合临床表现及相关检查结果，最后明确诊断：甲状腺乳头状癌并肺转移。家属要求转外院行手术治疗。

2 文献复习

检索万方数据库、CNKI、PubMed数据库，以“青少年甲状腺乳头状癌”“甲状腺乳头状癌并肺转移”或“Papillary thyroid carcinoma in adolescents”为检索词，查找已报道病历资料，筛选报道2例及以上患者的文献，选取已确诊为甲状腺乳头状癌、年龄15～21岁的且临床资料完整者，符合条件的中文文献3篇[2-4]，英文文献0篇。共57例，男20例，女37例。

就诊原因：主要包括颈部肿块（49/57，86%），淋巴结肿大（6/57，10%），声音嘶哑（1/57，2%），呼吸困难（1/57，2%）。转移情况：淋巴转移（30/57，53%），肺转移（3/57，5%）。

3 讨论

按病理分型，甲状腺癌主要分为乳头状癌、滤泡样癌、髓样癌及未分化癌，≤18岁的患者中属乳头状癌最多见[5]。女性多于男性[6]。甲状腺乳头状癌最常见的临床表现是颈部肿块，少数表现为淋巴结肿大、声音嘶哑、呼吸困难等。关于甲状腺乳头状癌并肺转移在青少年中的案例较少见，多为散发病例，且多伴有咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状。本例患者最主要的就诊原因为体检时发现肺部阴影，除偶有活动后气促无明显其他临床表现，初诊时考虑肺结核，但完善各项结核相关检查后发现结核依据不足，且结合颈部肿块的表现遂立即转换思维，经各项检查后确诊为甲状腺乳头状癌并肺转移，证实甲状腺乳头状癌早期临床表现不典型。对于以呼吸道症状就诊的患者容易被误诊为肺结核等其他呼吸道疾病，再加上此病例家族史没有肿瘤史反而有结核病史，更加大了早期诊断的难度。目前国内对青少年以及儿童甲状腺乳头状癌的诊断困难不大，但对其早期识别仍有待探讨。

儿童及青少年甲状腺癌的诊断方法可参考成人，首先依据临床表现，主要以颈部肿块就诊，较少出现声嘶、呼吸困难、饮水呛咳等表现，相比成人，儿童及青少年甲状腺结节恶性程度更高，分化型甲状腺癌侵袭性更强，易侵犯甲状腺被膜及周围组织，出现淋巴结转移及远处转移[7]。在儿童及青少年甲状腺癌中，有研究表明，颈部淋巴结转移率可高达40%～80%[4]。其次依据实验室检查、影像学检查、细针穿刺活检细胞学检查（Fine needle aspiration，FNA）和基因检测。有文献报道，TSH、TGAb及TpoAb这几个检查指标在术前升高是甲状腺癌的危险因素[8]。影像学检查首选超声检查，主要表现为低回声、边缘不规则、合并微钙化、结节内部血流增多[9]。若看见弥漫性散在点状钙化伴、不伴低回声肿块、颈部多发淋巴结肿大等情况时，应考虑弥漫硬化型甲状腺乳头状癌[10]。关于FNA，指南推荐：①由于儿童及青少年在生长发育过程中甲状腺的体积会随之变化，所以不能单纯依靠结节大小来评估，应综合考虑结节的超声特征及患者临床表现;②高功能结节无须进行术前FNA;③均应在超声引导下进行;④当FNA结果提示为不明确的细胞非典型性病变或滤泡性病变时，不推荐再重复行FNA，而建议直接切除甲状腺叶与峡部[11]。在儿童及青少年患者中，分子学检测不作为常规检查项目。

儿童及青少年的表现不同于成年人，年龄本就是分化型甲状腺癌的重要危险因素之一[12]，相比成年人，未成年患者发病率更低，但通常表现为肿块更大、淋巴结转移、远处转移率高[13]，有研究显示，>18岁的甲状腺癌患者出现颈部淋巴结转移的竟不足为≤18岁者的1/3[14]。而高远处转移风险及高复发率还与多灶癌、双叶癌以及甲状腺被膜侵犯相关[15]，这些均是低年龄患者的特点。除此之外，随着儿童的生长发育，其甲状腺也在生长，对电离辐射更加敏感，尤其是<5岁患儿。再加上儿童及青少年患者往往由于年纪小容易忽视颈部肿块的存在，待出现明显的症状后才后知后觉，更加大儿童及青少年早期识别及诊断的难度。

综上所述，儿童及青少年甲状腺癌的早期诊断确实存在一定的挑战性，即使是以肺部症状就诊的患者往往也已经存在颈部肿块，所以对于有甲状腺疾病家族史、碘缺乏、放射暴露史等高危因素的甲状腺癌高危患儿进行常规体检至关重要。当触诊发现颈部有肿块或淋巴结肿大等情况时再行影像学检查。同时，家长给予孩子更多关爱的同时也更加容易发现孩子身体的异常。这些都可以作为早期识别及诊断儿童及青少年甲状腺癌努力的方向。

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（收稿日期：2020-11-20）