曲霉特异性IgG联合血清半乳甘露聚糖检测对慢性肺曲霉菌病的诊断价值

王月　　刘子航　　王雪珍　　周永杰　　张丽

[摘要] 目的 探討曲霉特异性免疫球蛋白G（IgG）联合血清半乳甘露聚糖（GM）检测诊断慢性肺曲霉菌病（CPA）的临床参考价值，提高慢性肺曲霉菌病的诊断率。 方法 选取牡丹江医学院附属红旗医院自2018年12月至2019年12月疑似慢性肺曲霉菌病患者73例，并对患者确定诊断，采集患者血清测定曲霉特异性IgG、GM，应用ROC曲线分析曲霉特异性IgG、血清GM最佳临界值水平及对CPA的诊断价值。 结果 （1）73例患者诊断为慢性肺曲霉菌病者34例作为病例组，包括病理确定诊断8例、痰培养5例、BALF-GM测定15例，BALF培养6例，非慢性肺曲霉菌病者39例作为对照组，其均为非真菌感染。（2）CPA组曲霉特异性IgG、GM检测水平显著高于非CPA组（P<0.05）。（3）曲霉特异性IgG在91.77 AU/mL水平时所对应的约登指数最高（敏感度、特异度为64.7%、94.9%），血清GM在0.63 μg/L水平时所对应的约登指数最高（敏感度、特异度为38.2%、84.6%）。两种检测联合时敏感度增加至79.4%。（4）绘制ROC曲线得出，曲霉特异性IgG、血清GM检测工作特性曲线下的面积分别为0.801、0.635。两种检测联合工作特性曲线下的面积最大为0.846。 结论 曲霉特异性IgG联合血清GM检测可提高慢性曲霉菌病的诊断率。

[关键词] 曲霉特异性IgG;血清半乳甘露聚糖检测;慢性肺曲霉菌病;诊断价值

[中图分类号] R563          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）11-0013-04

Diagnostic value of aspergillus specific IgG combined with serum galactomannan in chronic pulmonary aspergillosis

WANG Yue1   LIU Zihang1   WANG Xuezhen1   ZHOU Yongjie1   ZHANG Li2

1.Graduate School， Mudanjiang Medical University， Mudanjiang   157000， China; 2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang   157011， China

[Abstract]  Objective To explore the clinical reference value of aspergillus specific immunoglobulin G （IgG） combined with serum galactomannan （GM） in the diagnosis of chronic pulmonary aspergillosis （CPA） and to improve the diagnosis rate of CPA. Methods A total of 73 patients suspected of CPA were selected from the Medicine of Mudanjiang Hongqi Hospital from December 2018 to December 2019， and the diagnosis was confirmed. The serum of the patients was collected for Aspergillus specific IgG， GM， was used to analyze the Aspergillus specific IgG， the optimal critical value of serum GM and the diagnostic value of CPA by ROC curve. Results （1）There were 34 patients with chronic pulmonary aspergillosis as case group， including 8 patients with pathologically confirmed aspergillosis， 5 patients with sputum culture， 15 patients with BALF-GM test， 6 patients with BALF culture， and 39 patients without chronic pulmonary aspergillosis as control group， all of them were non-fungal infection. （2）The levels of Aspergillus specific IgG and GM in CPA group were significantly higher than those in non-CPA group. （3）The Jordan index of Aspergillus specific IgG at 91.77 AU/mL level was the highest （sensitivity and specificity were 64.7% and 94.9%）， and that of serum GM at 0.63 μg/L level was the highest （sensitivity and specificity were 38.2% and 84.6%）. When the two tests are combined， the sensitivity increases to 79.4%. （4）The area under the working characteristic curve of Aspergillus specific IgG and serum GM was 0.801 and 0.635 respectively by drawing ROC curve. The maximum area under the joint working characteristic curve of the two tests is 0.846. Conclusion Aspergillus specific IgG combined with serum GM detection can improve the diagnosis rate of chronic aspergillosis.

[Key words] Aspergillus specific IgG; Serum galactomannan detection; Chronic pulmonary aspergillus; Diagnostic value

曲霉菌病在临床中以各种形式存在，世界范围内的曲霉菌病患病率约为800万，其中慢性肺曲霉菌病（Chronic pulmonary aspergillus，CPA）达300万。据估计全世界300万CPA患者中，5年死亡率高达85%[1]，被认为是最难治的肺部感染性疾病之一。不能及时的对疾病做出正确诊断是导致CPA病死率高的原因之一[2]，所以早期快速诊断对疾病有重要作用，可及时控制病情，改善预后[3]，对慢性肺曲霉菌病的诊断提出了更多的挑战。

半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）检测可用于诊断曲霉菌感染[4-5]。有研究认为GM检测在侵袭性肺曲霉菌病中有重要作用[6-7]，但在CPA中诊断价值有限，仅25%左右的CPA 患者GM检测呈阳性[8-9]。近几年曲霉菌特异性抗体检测在国外逐渐应用于临床，但是国内关于曲霉菌特异性抗体检测的临床研究较少，曲霉特异性IgG联合血清GM检测是否能提高CPA诊断率国内尚无相关研究。随着近年来CPA患病率日益增多，且诊断率不高，研究人员越来越关注曲霉菌抗原、抗体检测在CPA诊断中的作用。为进一步提高CPA的临床诊断率，本研究旨在分析曲霉特异性免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）联合血清GM检测对慢性肺曲霉菌病的诊断价值，以提高慢性肺曲霉菌病的诊断率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析牡丹江医学院附属红旗医院呼吸内科自2018年12月至2019年12月疑似慢性肺曲霉菌病患者共73例，年龄20～80岁。收集患者临床资料（一般资料、临床症状、肺部基础疾病、影像及实验室检查、病理、微生物学检查），根据ESCMID/ERS[10]CPA诊断标准，分为CPA组34例（经病理确定诊断8例，痰培养确诊5例、BALF-GM测定确诊15例，BALF培养确诊6例）、非CPA组39例（均为非真菌感染）。在CPA患者中最常见的症状是咳嗽、咳痰，咯血症状不常见，其中存在合并多种症状患者。CPA组与非CPA组在年龄、性别及临床症状之间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。研究经我院医学伦理委员会批准同意（202050）。

纳入标准：（1）有慢性肺曲霉菌病感染的宿主高危因素、临床症状、慢性肺曲霉菌感染相关肺部基础疾病、抗生素治疗无效;（2）肺部CT有慢性肺曲霉菌感染影像学特征;符合标准中一项即可。排除标准：（1）经抗真菌治疗2周以上;（2）妊娠或哺乳期;（3）免疫功能受损。

1.2诊断标准

根据修订的ESCMID/ERS CPA诊断标准，CPA的诊断符合以下标准[10]：（1）相关症状至少包括以下一项（持续3个月以上）：咳嗽、咳痰、胸痛、发热、咯血、呼吸急促;（2）被壁包绕的单个或多个肺空洞进展和扩张，并且放射成像显示胸膜可能增厚;（3）有组织病理或微生物学证据;（4）排除其他可能引起相似症状的原因（肺结核、非典型分枝杆菌、支气管癌）;（5）无明显免疫功能受损情况。

1.3 方法

于清晨空腹采集患者外周血5 mL，先取2 mL静脉血，应用日本希森美康生产的XN1000全自动血液分析仪分析WBC、NEUT、LYMPH。将剩余静脉血离心10 min，采集血清，-80℃冰箱保存，待测。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清曲霉特异性IgG、GM，检测试剂盒来自天津丹娜生物科技有限公司。采用免疫荧光法测定PCT，检测试剂盒来自深圳微点生物技术有限公司。采用免疫比浊法测定CRP，检测试剂盒来自重庆中元生物技术有限公司。所有操作严格按照说明书进行。

1.4观察指标

收集所有患者的临床资料：包括一般资料（性别、年龄）、臨床症状、肺部基础疾病，炎症指标（WBC、NEUT、LYMPH、CRP、PCT）、血清曲霉特异性IgG、血清GM。

1.5统计学分析

数据采用SPSS23.0统计软件分析，计数资料以[n（%）]表示，计量资料为正态分布时，以（x±s）表示;非正态分布时以M（P25，P75）表示，根据样本采用合适的检验方法（χ2检验、t检验或秩和检验）。为了评估诊断性能采用ROC 曲线分析各检测方案对慢性肺曲霉菌病的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CPA与非CPA组肺部基础疾病特征

CPA最常见的潜在肺部疾病为COPD13例、支气管扩张10例，肺结核2例、无基础肺病1例少见，其中存在合并多种基础疾病患者。CPA组与非CPA组在肺部基础疾病之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）

2.2 CPA与非CPA组炎症指标特征

CPA组与非CPA组在白细胞、NEUT、LYMPH、CRP、PCT等所有炎症指标间比较，差异无统计学意义（P>0.05）

2.3 CPA与非CPA组血清GM及曲霉特异性IgG水平

CPA组血清GM、曲霉特异性IgG水平显著高于非CPA组（P<0.05）

2.4 各检测方法最佳临界值

血清GM检测临界值为0.63时约登指数最高（敏感度38.2%、特异度84.6%），曲霉特异性IgG检测临界值为91.77时约登指数最高（敏感度64.7%、特异度94.9%），两种检测联合敏感度提升至79.4%，特异度为89.7%

2.5 曲霉特异性IgG与血清GM对CPA的诊断价值

曲霉特异性IgG、血清GM检测工作特性曲线下的面积分别为0.801、0.635。两种检测联合工作特性曲线下的面积最大为0.846

3 讨论

本研究CPA组中最常见的肺部基础疾病为慢性阻塞性肺疾病，这与之前[11-12]研究中提到的CPA组中最常见的肺部基础疾病为肺结核不一致，在中國疑似或确诊的肺结核患者均要求转诊到传染病专科医院，这可能影响实验研究结果，另外地理位置等原因，以及在高寒地区冬季是COPD的高发季节，都可能影响实验结果。CPA呼吸系统症状以咳嗽、咳痰为主，而咯血患者相对较少，低于之前所报道[13]，可能与肺结核患者较少有关。CPA组与非CPA组临床症状之间无显著差异，所以不能通过临床症状来判断是否有CPA感染的可能，与此前研究一致[14]。研究中白细胞、NEUT等炎症指标在两组之间无统计学差异，表明炎症指标不能在CPA诊断中起作用。郭益群[11]研究中提到与患有其他肺部疾病的患者相比，CPA患者的性别比例没有差异，但CPA患者比患有其他肺部疾病的患者年龄偏低。杨罗曼等[15]研究得出CPA与非CPA患者年龄上无明显差异，但CPA患者比非CPA患者男性多。本研究中两组的性别、年龄无统计学差异，与之前研究结果不一致。

关于CPA的诊断最近几年重视度逐渐提高，因此寻找出可用于CPA诊断的灵敏、快速的临床检测已成为当务之急。目前，曲霉特异性IgG对CPA的诊断价值在国外的研究较多，特别是日本，已经用于CPA的诊断，在中国曲霉特异性IgG对CPA的相关研究报道甚少。2019年4月国内首例对曲霉特异性IgG检测对CPA的诊断作出研究，研究中得出曲霉特异性IgG以60 AU/mL为临界值时，工作特征曲线下面积为0.762，灵敏度、特异度为70%、82.8%[11]。同年8月Ma等[16]应用前瞻性研究探讨曲霉特异性IgG在CPA诊断中的价值，得出曲霉特异性IgG可应用于CPA的诊断，曲霉IgG以60 AU/mL为临界值，得出灵敏度、特异度分别为78.6%、94.4%。本研究曲霉特异性IgG检测水平显着高于对照组中测定的水平。敏感度、特异度为64.7%、94.9%，工作特征曲线下面积为0.801。本数据再次验证了曲霉特异性IgG对中国人CPA的诊断价值，进一步为中国患者的曲霉特异性IgG诊断标准提供了参考。GM检测在侵袭性曲霉菌病患者中有较好的诊断价值[17]，在感染的早期阶段，抗原可存在于血清或肺泡灌洗液中，反复检测可为机会性真菌病提供可靠证据。但血清GM检测在CPA中诊断价值有限。研究中血清GM抗原检测的敏感度为38.2%，特异度为84.6%，得出单独使用该检测不适用于CPA的诊断，与Shin等[18]研究得出结论一致。近年来多数研究认为，肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavage fluid，BALF）GM检测对慢性肺曲霉菌病的诊断灵敏度优于血清[19]。本研究样本量偏少，通过肺泡灌洗液样确诊CPA共21例，因此BALF-GM的诊断价值仍需要通过更大样本量的研究来验证。

对于曲霉特异性IgG、血清GM检测的最佳临界值没有明确定义，根据不同厂家及检测所用不同试剂盒采用的临界值水平不同[20-21]，本研究采用丹娜公司试剂盒，研究中得出曲霉特异性IgG在91.77 AU/mL水平时所对应的约登指数最高。血清GM在0.63 μg/L水平时所对应的约登指数最高。

BALF-GM作为一种侵入性手段，多数患者因存在基础疾病、高龄等因素不能进行支气管镜检查，尤其在基层医院更不易实施，无法广泛应用。根据本研究得出的结果可以看出曲霉特异性IgG检测ROC曲线下面积达0.801，可以用于CPA的诊断，血清GM敏感度较低为38.2%，ROC曲线下的面积为0.635，单独检测不可作为CPA的诊断，但是当两种检测联合时敏感度增加至79.4%，ROC曲线下面积较两者单独检测时增加达到0.846，可以得出曲霉特异性IgG及血清GM两种检测方法联合时可提高慢性肺曲霉菌病诊断率，及时对疾病做出正确诊断，降低慢性肺曲霉菌病病死率，为临床诊疗提供先机，且检测方法简单、易操作，不受患者病情和身体状况的限制，在临床中可以广泛应用，值得推广。

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（收稿日期：2020-11-22）