微创双切口在腕管综合征治疗中的应用

郑水长，赵领峰，朱宇，李毅，李高磊，董帅

（1.郑州大学第二附属医院 骨科，河南 郑州 450003；2.郑州中泰创伤手外科医院 骨科，河南 郑州 450003）

腕管综合征是正中神经在腕管内受压所致，在神经卡压中最常见，以手部麻痛、桡侧感觉改变、大鱼际肌萎缩及夜间痛醒史为典型特征[1]。腕管综合征多为原发性，但是有证据证明和代谢、内分泌紊乱、炎症性疾病、腕管周围肿瘤、职业、创伤、感染等有关。2016年10月-2018年11月，我科共收治腕管综合征患者35例，均经过腕管B超或MR检查，排除感染、肿瘤及炎症性疾病，经微创双切口手术治疗，获得满意的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，女25例，男10例；年龄43～73岁，平均52岁。其中左手10例，右手15例，双手10例；职业：工人8例，农民16例，公务员5例，教师6例，全部病例均有不同程度桡侧三个半手指麻木症状，其中18例有夜间痛醒病史，示指指腹的两点辨别觉平均为（6.6±0.2）mm。所有病例术前均采用正规保守治疗（休息、制动或封闭治疗），症状无明显缓解或轻微缓解后反复发作而要求手术治疗。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞或局部神经阻滞麻醉，麻醉后于腕横纹以近标注出掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱，近端腕横纹切口线约1.0 cm，正中神经返支体表投影约1.0 cm。消毒，铺无菌巾，驱血止血带充血，近端腕横纹沿切口线作横切口长约1.0 cm，远端1.0 cm纵切口，达深筋膜。近端切口识别掌长肌后，于掌长肌深面腕横韧带浅面向远端开一潜行通道，直达远端切口，以橡皮条通过并垂直皮肤牵拉保护掌浅弓。切断切口近端部分腕横韧带，直视下以弯的脑膜剪松解近侧腕横韧带，远端切口松解腕横韧带远侧部分，直至远近端腕横韧带彻底打通并松解（注意此过程中始终保持脑膜剪尖端朝向尺侧，避免损伤返支）。拉钩置于近端切口尽量提拉，显露正中神经，发现正中神经受压形成环形缩窄者，以显微器械直视或镜下松解神经外膜；远端切口拉钩尽量提拉，暴露正中神经返支，若正中神经返支入肌门处有纤维卡压，切断松解之。术后切口以可吸收线缝合，置烟卷引流，无菌纱布加压包扎，腕关节及患手置于功能位。24 h后换药拔引流管，指导手指伸屈活动。

2 结果

本组35例均获得20～25个月随访，平均（22.2±2.5）个月，其中1例术中正中神经返支不完全损伤，随访3个月恢复。平均手术时间20 min，出血量＜5 mL。所有大鱼际肌萎缩患者明显改善，捏力改善。无瘢痕挛缩、烧灼样感及掌侧痛等症状发生。35例均无血管和肌腱损伤，无血肿，无弓弦状畸形。采用Kelly评定法[2]评价临床疗效，优30例(症状完全消失)，良5例(症状明显改善)。本组无症状加重病例，优良率100%，示指腹两点辨别觉恢复至平均（4.1±0.2）mm，典型病例见图 1-4。

图1 术前切口设计

图2 术中切口，箭头所指正中神经返支，术中松解

图3 术后3 d换药

图4 术后3个月复查切口情况

3 讨论

腕管为一骨性纤维管道，桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头骨舟状骨及小多角骨，掌侧为腕横韧带。腕管内有拇长屈肌腱、指浅、指深屈肌腱及正中神经，任何引起腕管容量减小的原因均可致正中神经受压，引起疼痛麻木和拇指肌肉无力感等症候群[3]。腕管综合征是最常见的卡压综合征，手术治疗效果优于保守治疗，常用的几种手术方式包括：传统的标准开放入路、单一或多个关节镜入路、小切口开放入路[4-7]。

传统的开放手术在过去被认为是治疗腕管综合征最好的方法，直视下操作，减压松解彻底，效果好；但是缺点也不容忽视，手术切口大、疼痛性瘢痕、神经瘤等[8-9]。随着近年微创技术的发展，对于腕管综合征的治疗也趋于微创化，内窥镜技术发展迅速，取得了较好的临床效果。内窥镜技术可避免损伤无髓鞘神经纤维，这些神经纤维是位于手掌侧疏松结缔内正中神经的皮穿支[10]。而掌侧疼痛和上述神经纤维的损伤有直接的关系[11]。内窥镜技术具有切口小、组织创伤轻、手术时间短、恢复快等优点。有研究表明，内窥镜技术也存在松解不彻底、血管神经损伤、肌萎缩恢复差等缺点[12-14]。

微创双切口技术具备传统手术和内窥镜技术的所有优点，并克服了他们大部分缺点。单切口虽然损伤较小，但仅可部分直视下松解腕横韧带,对腕横韧带松解可能不彻底，且存在损伤正中神经返支及掌浅弓的风险。

根据解剖学研究及临床观察，总结手术治疗腕管综合征术后功能恢复不理想的最常见原因是松解神经不彻底。传统手术和内窥镜都能充分松解正中神经主干，但对支配大鱼际肌的正中神经返支的松解没有引起足够的重视，这可能是术后大鱼际肌功能恢复不佳、手术疗效不满意的原因[15]。研究表明正中神经返支99%是从正中神经桡掌侧发出，穿或不穿过腕横韧带到达鱼际肌，体表标志为中指末节偏尺侧1.9 mm，远端0.9 mm[16-17]。据此，可松解并有效避免返支的损伤。

本组病例采用双切口技术，损伤较小，对于远近端腕横韧带和正中神经返支均在直视下松解，达到了解除压迫（包括正中神经及返支）、松解神经的目的。中远期随访优良率达100%，无并发症发生，进一步说明微创双切口松解腕管综合征是安全有效的。该方法损伤小、安全性高、术后瘢痕小、恢复快、治疗费用不高，患者易接受，是目前最安全、效果最好的治疗方法之一。