全麻结合硬膜外麻醉在高血压老年病人腹腔镜胆囊切除术中的应用价值

王强，庄颖

（吉林省梅河口市中心医院，吉林 梅河口 135000）

0 引言

胆囊疾病是临床普外科常见疾病，老年群体是该疾病多发群体。目前针对该疾病在治疗方法上首选腹腔镜胆囊切除术，其具有视野开阔、效果确切的优势。胆囊胰腺有关疾病在腹腔镜手术治疗过程中虽然能够对患者病情进行有效改善，但容易对患者膈肌造成刺激，患者还会受到手术创伤，呼吸系统和循环系统受到破坏，影响生理功能。在此情况下患者麻醉风险更高，麻醉管理难度较高。尤其是老年高血压患者，此类患者往往合并有心肺肝肾等器官的损害，如果手术治疗期间麻醉方案选择不当，就会影响治疗效果和患者安全。高血压患者相较于其他患者其在手术过程中有着更高的心血管疾病发生风险，经常容易出现血压升高和心率加快，患者术中心血管稳定性不能得到保证，同时不利于手术进程的顺利实施。在麻醉方案选择上，需要在保证麻醉效果的基础上，尽可能维持患者循环系统和呼吸系统的稳定性[1]。基于此，此次研究以老年高血压腹腔镜胆囊切除术患者为例，探析全麻结合硬膜外麻醉的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料。110例患者依据数字表法进行分组：对照组、观察组，每组55。前者男28例，女27例，年龄范围60～85岁，平均（72.14±6.51）岁，包括胆囊结石21例、慢性胆囊炎20例、胆囊息肉14例；高血压分期：Ⅰ期患者30例，Ⅱ期患者为25例；高血压最短病程为2年，最长病程为12年，平均病程为（6.28±2.07）年；ASA分级：Ⅰ级患者为28例，Ⅱ级患者数为27例。后者男29例，女26例，年龄范围60～85岁，平均（72.13±6.54）岁，包括胆囊结石20例、慢性胆囊炎21例、胆囊息肉14例；高血压分期：29例患者为Ⅰ期患者，26例患者是Ⅱ期；高血压病程：2年为其最短，而11年为最长病程，平均为（6.22±2.11）年；ASA分级：28例患者为Ⅰ级，27例为Ⅱ级。所有患者基本信息（病情、年龄）差别不大，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①临床资料完整；②所有患者均病理确诊为胆囊有关疾病；③确诊为高血压，且分期均为Ⅰ～Ⅱ期；④患者及其家属对此次研究知情同意且愿意配合；⑤美国麻醉医师协会（ASA）分级都为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并有心、肝、肾功能不全；②合并有恶性肿瘤；③临床资料不完整；④精神状态不佳、诊断依从性差；⑤严重胰腺炎、内分泌病灶；⑥对此次研究涉及的药物不耐受。

1.2 方法。所有患者在麻醉时需要保持有12 h的禁食，进入手术室后开放所有静脉通道，并给予患者乳酸林格溶液输注。对照组患者实施全身麻醉，主要运用药物为0.20 mg依托咪酯、0.05～0.10 mg/kg咪达唑仑以及3～4 μg/kg的芬太尼，对上述药物进行混合之后静脉注射。诱导药物上选择顺苯磺酸阿曲库安，之后给予气管插管，并将潮气量调整为8～10 mL/kg，呼吸频率则设置为每分钟14-16次。之后选择瑞芬太尼和丙泊芬进行辅助麻醉并用以麻醉维持，二者使用剂量分别为0.10～0.20 μg/（kg·min）、50～60 μg/（kg·min）[2]。观察组在对照组治疗方法基础上联合应用硬膜外麻醉。实施过程中先对患者实施硬膜外麻醉，指导并协助患者取左侧卧位，之后选择患者T8-9的椎间隙作为硬膜外麻醉的穿刺点，置入硬膜外导管。之后选择1.0 mL利多卡因（1.5%）来给予患者导管注射，对麻醉平面进行确定以后，再对患者实施全身麻醉。全身麻醉具体方法和对照组一致，在瑞芬太尼和丙泊芬的剂量上则调整为0.10～0.15 μg/（kg·min）、30～40 μg/（kg·min）[3]。

1.3 观察指标。优良率判定：差：麻醉后术中出现明显痛感，且更换麻醉方式；良：麻醉后患者出现轻微痛感，且药物治疗后痛感消失；优：患者麻醉后无痛感[4]。优良率=优+良/总例数×100%。统计并对比两组患者手术情况，以睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间为研究分析指标。对比两组激素水平：分别在麻醉前、插管后即刻、气腹后10 min、拔管前即刻，抽取5 mL外周静脉血，加入到促凝试管当中，待血液完全凝固后，进行离心处理（3000 r/min，时间为10 min），将血清分离之后，取上清液，用放射免疫法对皮质醇（Cor）、催乳素（PRL）、生长激素（GH）水平进行测定，选用北京北方生物技术研究所提供的试剂盒，依据说明书进行各项操作。

1.4 统计学分析。得出所有指标数据后，用SPSS 20.0软件分析，计数资料=（n，%），χ2检验，计量资料=（），t检验（P＜0.05）情况下有研究价值。

2 结果

2.1 两组麻醉优良率比较。观察组麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比较麻醉优良率[n（%）]

2.2 手术情况对比。观察组睁眼时间、拔管时间以及定向力恢复时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比较两组手术情况（）

表2 比较两组手术情况（）

组别 例数 睁眼时间 拔管时间 定向力恢复时间对照组 55 13.24±3.50 23.48±4.60 28.43±4.67观察组 55 8.60±2.99 11.55±3.24 17.98±4.63 t - 7.475 15.725 11.785 P - 0.001 0.001 0.001

2.3 对比两组激素水平。两组麻醉前的Cor、PRL、GH水平经比对，从中并未发现显著差异（P＞0.05）；而在插管后即刻、气腹后10 min、拔管前即刻，两组Cor、PRL、GH水平与麻醉前进行比较，均显著升高（P＜0.05）。在组间对比上，在麻醉前，两组的Cor、PRL、GH水平经比对，差异均不显著（P＞0.05）；但在插管后即刻、气腹后10 min、拔管前即刻，观察组Cor、PRL、GH水平较对照组，均偏低（P＜0.05）。见表3。

表3 对比2组患者的激素水平（）

表3 对比2组患者的激素水平（）

阶段 例数 Cor PRL GH麻醉前对照组 55 389.34±24.10 19.86±4.25 2.35±1.10观察组 55 390.19±22.77 19.13±3.87 2.52±0.87 t - 0.190 0.942 0.899 P - 0.850 0.348 0.371插管后即刻对照组 55 510.44±27.68 81.31±4.02 13.24±3.55观察组 55 479.32±26.15 70.75±5.54 11.43±2.26 t - 6.061 11.441 3.190 P - ＜0.001 ＜0.001 0.002气腹后10min对照组 55 483.20±22.12 72.00±8.03 9.50±3.13观察组 55 468.26±27.75 59.42±7.84 8.02±2.55 t - 3.122 8.312 2.719 P - 0.002 ＜0.001 0.008拔管前即刻对照组 55 494.39±25.66 75.38±6.64 10.91±3.24观察组 55 476.90±20.77 63.35±7.58 9.33±2.81 t - 3.929 8.854 2.732 P - ＜0.001 ＜0.001 0.007

3 讨论

老年群体是胆囊良性疾病的高发群体，老年群体慢性病和其他系统疾病都比较多，导致胆囊良性病症治疗难度高，手术切除风险大。其中高血压就是老年胆囊疾病患者经常合并的基础病症，高血压会对患者手术治疗造成较大影响。此类患者在治疗中麻醉风险更高，一旦麻醉方案选择不科学就会导致呼吸系统和循环系统受到严重干扰，不利于治疗安全。现阶段针对有高血压的老年胆囊疾病患者，切除术是该疾病治疗的金标准[5]。但由于此类患者机体功能衰退严重，无论是对手术还是对麻醉都有着较低的耐受性，导致手术和麻醉风险明显增高。有研究[6]发现，腹腔镜胆囊切除术由于气腹对循环生理、呼吸功能有着比较大的影响，尤其是老年患者的腹腔镜手术，气腹对其呼吸循环所产生的影响，与中青年患者相比，要更为显著，因而更易激发多种病理、生理性改变。有报道[7]指出，积极为患者科学选择麻醉方案，能够帮助患者避免因为麻醉引起的不良反应，如心肌氧耗量明显增加和心率加快等，有利于患者长期维持良好的手术耐受性。有学者[8]指出，对此类患者采用全身麻醉联合硬膜外麻醉的方式，能够对患者腹腔内部的血管进行扩张，从而对患者的心肌耗氧量实现有效控制，有利于稳定麻醉效果，患者的心率变异性和应激水平明显减轻，应用优势明显。

在患者术前给予全麻，能够对患者大脑皮层和下丘脑等部位进行抑制，但对术区传来的刺激不能做到有效阻断，同时患者术中应激反应发生风险增加，自主神经活动受到较大影响。而采用硬膜外麻醉以后能够抑制术区刺激传导至交感中枢，脊神经根也能受到明显阻滞，患者整体应激反应得到有效减弱。该联合麻醉方式能够对机体的自主神经活动平衡进行诱导，阻滞患者交感神经纤维，在对患者自主神经张力的变化进行抑制以后能够有效避免患者疼痛，避免心血管反应风险加重。同时硬膜外麻醉还可在患者心脏自主神经上直接产生麻醉效用，有利于保持患者手术麻醉过程中的心脏功能稳定，具有诸多应用优越性[9]。

此次研究对观察组患者实施硬膜外麻醉联合全麻，结果表明，相较于只采用全麻的对照组患者，其整体麻醉优良率更高，同时睁眼时间、拔管时间以及定向力恢复时间明显更少，各项指标数据差异有统计学意义（P＜0.05）。提示硬膜外麻醉联合全身麻醉整体麻醉效果更优，更有利于患者体征稳定，缩短患者术后恢复。分析原因是因为硬膜外麻醉的实施能够对患者血压水平进行更好的控制，帮助患者维持良好的麻醉平面，能够确保患者在麻醉手术过程中不出现其他意外，因此应用效果更优。

有报道指出[10]，在应激反应当中，有多因素参与，不仅有免疫系统、内分泌系统，而且还有神经系统。如果基础长时间处于一种应激状态，那么其在PRL释放量上会有显著增加，所以，血清PRL是一种能够将应激反应情况反映出来的良好指标；针对GH而言，其实为一种糖蛋白激素，由垂体前叶所分泌，其除了能够加速脂肪分解之外，还能够加速蛋白质的合成，因此，血清GH同样能够当作反映应激反应情况的重要指标；对于Cor来讲，其乃是一种典型的激素，由肾上腺在应激反应中产生，在既往研究中被当作是应激反应的重要指标。需要指出的是，不同程度的应激反应，都能够将机体所处应激状态准确反映出来，进而可以将麻醉、手术对机体所造成刺激的实际程度予以反映。从本文结果可知，在麻醉前，两组患者无论是在GH水平上，还是在PRL、Cor水平，都没有明显差异；但在后期的插管后即刻、气腹后10min、拔管前即刻等阶段，观察组上述指标水平均较对照组低。所以，与单纯全身麻醉相比较，全身麻醉联合硬膜外麻醉对高血压老年患者腹腔镜胆囊切除术有着更小的应激反应。

综上所述，针对老年高血压实施腹腔镜胆囊切除术患者，在麻醉方法上选择全身麻醉联合硬膜外麻醉方法，能够让整体麻醉优良率得到明显提升，有着更高的安全系数，能够优化各项手术指标，加快患者术后恢复，减轻应激反应，值得临床应用与推广。