改良拮抗手法结合低频电刺激抑制脑卒中后上肢屈肌张力增高的临床疗效观察

孟宪忠，邵明璐，李贞晶，任敏，庄燕，瞿昱，蒋琳玲，吴海博

（上海市浦东新区人民医院 康复医学科，上海 201200）

0 引言

脑卒中是导致永久性残疾的主要原因之一。我国脑卒中发病率高，统计表明，中国每年新增脑卒中病人约200万例，70%～80%的卒中患者因残疾而无法独立生活[1]。卒中后由于皮层对脊髓回路的去抑制作用而导致的拉伸反射的高兴奋性，导致强直性拉伸反射的速度依赖性增加，从而导致拮抗肌协同激活活动异常，肌张力增高，甚至发生痉挛。痉挛的发生对生活质量、运动控制恢复、肌肉结构和日常活动均能产生负面影响[2]，尤其是卒中后上肢痉挛及功能的丧失，严重降低了患者的自理能力，使患者失去信心，是脑卒中后康复治疗的重点和难点。

Bobath技术是卒中后康复治疗技术中扩展最广的概念之一，该方法应用在临床偏瘫患者的运动功能的康复治疗中，取得了较好的疗效。Bobath治疗的重点在于改变患者的异常姿势和异常运动模式，认为只有抑制异常运动模式才有可能诱导正常运动的出现，由此提出了两个重要目标：降低肌张力，减轻痉挛；诱发分离性运动，可以是自主性的，也可以是随意性的，并将其运用于功能活动中，从而提高患者的生活自理能力。Bobath疗法的核心是关键点的控制，利用各种反射促进或抑制肌肉张力和平衡反应。研究表明，Bobath疗法对中风后肌肉痉挛患者的α运动神经元的兴奋性有显著影响[3]。

卒中后痉挛患者的特点是拮抗肌协同激活活动异常，及主动肌的异常兴奋。因此，在抑制主动肌异常运动的同时，通过刺激拮抗肌，即上肢伸肌肌群，提高伸肌的运动，从而抵抗屈肌运动，能够达到降低肌张力，缓解痉挛的作用。通过手法刺激及低频脉冲电治疗刺激上肢拮抗肌，可以促进伸肌运动，从而抵抗屈肌运动，达到抗痉挛的目的。本研究团队在临床应用Bobath技术的基础上，采用改良拮抗手法结合低频电刺激抑制脑卒中后上肢屈肌张力增高，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择2018年1月至2020年12月在上海市浦东新区人民医院收治的，符合纳入标准的120名脑卒中后上肢屈肌张力增高患者，随机分为3组，即试验组，对照组和药物组，每组40例。试验组，男16例，女24例，年龄（48.38±8.58）岁，病程（6.33±1.24）个月；对照组男18例，女22例，年龄（50.02±11.08）岁，病程（5.98±2.05）个月；药物组男15例，女25例，年龄（47.72±9.58）岁，病程（6.02±1.90）个月；各组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

（1）纳入标准：①符合2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的诊断标准[4]，年龄在40～65岁；②卒中发生不多于两次，发病时间3～12个月；③单侧肢体活动不利，患侧上肢Ashworth评分达1级及以上；④意识清醒，可配合治疗，生命体征平稳；⑤签署知情同意书。

（2）排除标准：①可逆性神经功能缺损，短暂性脑缺血发作等；②由于其他系统性神经肌肉疾病病史，导致的肢体功能障碍，或颅脑肿瘤、寄生虫、颅脑外伤导致的神经功能缺损；③双侧或单侧上肢肌腱或神经肌肉损伤，或存在周围神经损伤，或存在脊柱疾患。④存在导致沟通困难的认知或严重言语障碍。

1.2 方法

1.2.1 试验组：采用Bobath运动疗法、改良拮抗手法，联合低频脉冲电对患者进行治疗。Bobath运动疗法。根据Bobath核心理论制定康复方案。常规康复训练包括：良姿位摆放、关节活动训练、坐位平衡、站位平衡、坐位到站立位的体位转换训练；在此基础上，结合Bobath手法进行降张力治疗，控制关键点，近端关键点为肩峰，远端关键点为拇指，治疗时从近端开始向远端移行，依次缓解肌肉的痉挛，并根据患者的不同情况设计自主运动训练以降低张力。每次40 min。②改良拮抗手法：①刺激冈上肌、冈下肌、三角肌后部促进肩关节外展外旋；②刺激肱三头肌腱近尺骨鹰嘴处的小区域；③点按桡侧、尺侧腕伸肌；④轻拍肱三头肌刺激肌张力来拮抗屈肌痉挛；⑤刺激旋前圆、方肌促进前臂旋前；⑥刺激桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌促进伸腕；⑦刺激拇长、短展肌、骨间背侧肌促进伸指。每次治疗15分钟；⑧低频脉冲电治疗，采用低频治疗仪（英迪牌KWD-808II型）进行治疗。患者取仰卧位，电极片消毒后固定于上肢伸肌群，上臂主要为肱三头肌，前臂主要为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌等，每次放置2个电极片，设置脉冲频率100 Hz，宽度200μs、根据耐受程度调节刺激强度。每次治疗20 min。以上治疗每日1次，每周治疗5天，共4周。

1.2.2 对照组：采用Bobath运动疗法及低频电刺激治疗，具体操作方法同试验组。每日治疗1次，每周治疗5天，共4周。

1.2.3 药物组：不接受康复治疗师实施的康复治疗，仅口服肌松剂乙哌立松（商品名：妙纳，卫材制药有限公司生产）50 mg，每日3次，共口服4周。

1.3 评价方法：由同一名康复医师，分别于治疗前、治疗4周后，对3组患者从肌张力、运动功能、生活能力三方面进行评定。评估内容包括：肌张力采用改良Ashworth量表评估、运动功能采用上肢简化Fugl-Meyer评分评估、日常生活能力采用Barthel指数评估。

1.4 统计学分析：将采集到的数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析。组内治疗前后比较采用配对t检验；各组间计量资料的分析比较采用单因素方差分析，计数资料分析比较用卡方检验；显著性检验标准a=0.05，P值取双侧值。

2 结果

经过统计分析，3组患者治疗前Ashworth量表、FMA评分、Barthel指数比较无统计学差异（P＞0.05），3组具有可比性。治疗前后组内比较，试验组与对照组在三项评分中均P＜0.01、药物组均P＜0.05，治疗后评分均优于治疗前。治疗后组间比较，试验组与对照组在三项评分中均P＜0.05，试验组优于对照组；药物组与对照组在FMA评分、Barthel指数中均P＜0.01、在Ashworth量表中P＜0.05，对照组优于药物组。

表1 各组患者治疗前后Ashworth、FMA、Barthel比较

3 讨论

中枢神经系统适当控制主动性和拮抗性肌肉的能力是在人类自主运动和姿势调整期间维持身体协调的关键机制。卒中后肌张力增高是卒中后手功能受损的关键因素，上运动神经元失常，失去对感觉和运动的控制，导致肢体乏力，并使不自主肌肉的运动激活，从而导致静息态肌肉张力增加，以及肌腱抽动反射亢进，主动肌和拮抗肌之间的协调受损，引起痉挛。痉挛是一种运动障碍，由肌肉对张力性拉伸反射的速度依赖性高兴奋引起[5]，痉挛的一个特殊表现是突然地抵抗力。24%～42%的痉挛发生于中风后12月内。肌肉痉挛会导致肌肉力学异常，这可能会限制肌肉间的机械相互作用，这种相互作用会对肌肉力学产生显著影响，如不及时治疗，可造成痉挛的固定。脑卒中患者的上肢痉挛，主要表现为屈肌张力增高，使得肩、肘、腕、手指难以获得全关节范围内的运动，上肢痉挛会出现肩胛骨上提、后缩，肩关节向内收缩旋转，肘关节屈曲，前臂旋后，腕关节向尺侧收紧，伴有指关节向内屈挛。这些限制干扰了日常活动时的伸展、抓取和释放功能，从而继发肢体畸形、功能损害以及生活质量降低[6]，给后期治疗增加难度，一直是中风后康复的重点和难点。目前脑卒中后上肢痉挛的治疗主要包括口服药物治疗、肉毒杆菌毒素注射、通过矫形器恢复生物力学、功能性电刺激、经颅磁刺激，以及常规物理因子治疗，如低频脉冲电、中频脉冲电、超声波治疗、振动、红外线、热疗等，治疗方法虽然多样，但是单一物理治疗疗效并不十分满意。2016的AHA/ASA成人中风康复治疗指南[7]，推荐了口服药、良肢位摆放和肉毒杆菌毒素注射等治疗方法。然而，这些治疗方法均存在一些局限性。口服抗痉挛药物作用于全身，但不能选择性地针对痉挛部位。肉毒杆菌毒素注射的效果持续时间较短，一般不超过3～4个月，是否有必要连续注射肉毒杆菌毒素仍存在一定争议。这些治疗方法在临床应用中均有一些限制，效果不甚理想。

根据Brunnstrom的理论，肌张力增高是脑卒中后肢体运动恢复过程中的一个必经过程。优势肌群（主动肌群）的张力出现，甚至过度活跃，导致痉挛；非支配肌群（拮抗肌群）的张力可能非常弱，甚至丧失，伸展肌群与屈曲肌群变得不协调。若此期积极予相应治疗，痉挛能够减轻，早期出现分离运动，最终达到协调运动。大量研究表明运动疗法可以降低卒中后异常增高的肌张力，是一种有效的物理治疗[8]。研究表明通过综合反应和协调运动，不断向大脑输入运动和感觉信息，诱导肢体运动，促进脑细胞的“功能重组”，从而获得对下中枢神经的调控[9]。Bobath技术主要利用反射性抑制，控制关键点。在人体上肢，近端关键点为肩峰，远端关键点为拇指，治疗时从近端开始向远移行，依次来缓解肌肉的痉挛，从而激发患者的主动运动，诱发患肢主动参与活动，降低异常肌张力，抑制异常的姿势和运动模式，诱发分离运动，促进正常运动模式恢复，是临床抑制肌痉挛的主要康复手法，是卒中后康复治疗中应用最为广泛的技术之一[10]，疗效确切。

本研究在临床常用的Bobath技术的基础上，采用改良拮抗手法治疗抑制脑卒中后上肢屈肌张力增高。找到紧张肌肉平衡的关键是屈肌和伸肌力量的平衡。拮抗肌又称为对抗肌，刺激拮抗肌肉，可以增强上肢伸肌的运动，对抗屈肌的运动，从而达到不同肌肉之间的力学平衡，因此刺激伸肌，使其收缩，从而拮抗屈肌的张力。针对上肢典型痉挛模式中的主动肌，拮抗肌主要包括：肩胛骨下降对应斜方肌下的组织，冈上肌支配肩关节外展，冈下肌支配肩关节外旋，三角肌后部肌束控制的是肩关节后伸、外旋等动作，可拮抗肩关节内收；刺激肱三头肌、肘肌，可拮抗屈曲的主动肌，主要为肱二头肌，令肘关节伸展；刺激旋前圆肌、旋前方肌可拮抗前臂旋后；刺激桡侧腕长伸肌及桡侧腕短伸肌则能够拮抗腕向尺侧的收紧挛缩，使腕关节松弛外展；对拇长展肌、拇短展肌、骨间背侧肌的刺激，则能够对抗指关节屈曲，从而促进伸指的出现。

低频电刺激是临床常用的物理治疗手段，通过放置在皮肤表面的电极，输入低频脉冲直流电刺激，将低频率的脉冲电形成一定强度的刺激程序刺激肌肉，经过反射弧使瘫痪的肌肉产生收缩动作，同时向神经中枢不断地输入运动觉、皮肤感觉和本体感觉信号，促使其邻近完好的神经元轴突长芽或部分代偿，促进正常反射弧的重建和恢复，诱发肌肉运动，从而达到改善肌群功能的目的，促进中枢运动控制功能的恢复和正常运动模式的建立，实现功能重建的目的[11]。将低频刺激的电极片放置于上肢伸肌表面，也能起到刺激拮抗肌的目的，从而对抗屈肌张力，缓解痉挛[12]。

本研究在前期临床实践基础上，采用Bobath技术结合拮抗肌刺激手法，以及低频脉冲电治疗，刺激患侧上肢伸肌肌群，以此拮抗屈肌张力，降低上肢肌张力，从而抑制痉挛，诱发分离运动。研究结果显示，经过治疗，各组Ashworth评级均下降，Fugl-Meyer评分、日常生活能力评分均有升高，其中试验组，即应用Bobath技术结合拮抗肌刺激手法，以及低频脉冲电治疗组，各项评分均优于其余两组，比较具有统计学差异，疗效更确切。

综上所述，改良拮抗手法结合低频电刺激的治疗方法能改善脑卒中后上肢肌张力增高状态，改善上肢运动功能，提高日常生活能力，值得临床推广。但因临床工作所限，本实验存在纳入病例较少等问题，需在以后的研究工作中进一步完善。