集束化核查表在预防神经重症中心静脉导管相关性血栓中的应用

张丽娜

（广东省中医院 神经重症科，广东 广州 510000）

0 引言

中心静脉导管（Central Venous catheter，CVC）在重症监护室中应用广泛，然而CVC留置所引发的并发症并不少见，其中深静脉置管导管相关性深静脉血栓（CVC-related DVT）是并发症之一。既往调查发现，CRT发生率在2%～26%之间[1]，其中约2/3为无症状的CRT，CRT形成不仅可增加住院费用，延长住院时间[2]，并导致导管功能丧失，甚至血栓脱落导致肺栓塞的发生。肺栓塞是院内非预期死亡的重要原因之一[3]，研究表明深静脉血栓脱落导致临床症状明显的肺栓塞高35%[4]，故预防重于治疗。研究表明[5]，核查表可以为临床护理提供指引和规范，是提升护理质量的重要工具。本研究基于指南、文献研究及专家咨询，制订了预防深静脉置管导管相关性血栓的核查表，运用于临床并进行了效果评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2019年5月至2020年1月在我科住院的133例接受中心静脉留置治疗的患者作为研究对象。其中2019年5月至9月收入的81例患者采用我院的常规护理管理作为对照组，2019年10月至2020年1月收入我院留置中心静脉导管治疗的52例患者则采用集体束化核查表的预防护理方案作为观察组；两组患者性别、年龄、疾病类型、穿刺部位，留置时间、抗凝情况、药物类型、集束化前后的D-二聚体的变化和血栓形成情况差异情况比较。纳入标准[6]：①留置中心静脉导管；②穿刺肢体无深静脉血栓者及皮肤感染。排除标准：①穿刺肢体有血栓史及皮肤感染；②存在上腔静脉压迫综合征。

1.2 方法。本研究为非同期回顾对照试验研究。

1.2.1 对照组按常规进行护理主要的护理措施包括对患者进行饮食调护、日常注意事项指导、并发症预防指导、堵管或导管脱管预防指导等。

1.2.2 观察组在常规护理基础上，应用制订的集束化预防核查表如表1、2进行护理干预。核查表制订步骤如下：①设计：由NICU静疗小组的组长担任组长，其他由主管护师以上职称护理组长4人担任组员。小组取得科主任及护士长同意和指导，小组根据《2020年输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》及临床常规护理进行设计集束化安全核查表；②应用：在科主任及护士长领导下，组织全科人员认真学习核查表及实操，使全科人员理解核查表目的，人人认真规范操作流程；管理小组成员在医生实施中心静脉导管穿刺置管及每次护士进行导管维护时严格按表1内容逐项核查打勾。核查单由管床护士接到置管医嘱后开始使用。核查单填写完成后，由主管护士收回，放于静疗文件夹中备查。患者出院后，由静疗小组护理成员根据床号及入院先后顺序排序整理及科室存档，以备后续查阅，核查表每月由各位组长汇总，总结各项目在执行过程中的达到比例，结合科室当月导管血栓发生率进行分析，并提出改进的措施。

表1 两组影响CRT因素的比较

1.3 观察指标及诊断标准。①观察临床表现置管侧肢体发红、疼痛、肿胀，皮肤温度增高，颜色发绀；②每班评估有无输液通畅度下降，甚至完全堵塞；回抽腔内观察有无可视血栓。

1.4 统计学分析。采用SPSS 17.0软件进行统计，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 集束化核查表使用前中心静脉置管81例患者中发生CRT者7例，均为无症状的可视的血栓。神经重症中心静脉导管患者发CRT的相关因素分析。单因素卡方检验分析示，基础病脑梗死、脑出血是与CRT的发生有相关关系（均P＜0.05）。患者性别、置管时长、其他基础疾病糖尿病、高血压、颅内感染、高渗药物、血管活性药物、置管前后D-二聚体的比较，无统计学意义（均P＞0.05）。详情见1。

2.2 结果与干预前相比。干预后置管患者的CRT显著下降（P＜0.05）。详情见表2。

表2 两组CRT发生结果的比较（n，%）

3 讨论

神经危重患者CRT的发生与诸多因素有关，神经重症中心静脉导管患者发CRT的相关因素分析见表2。多因素回顾分析示，基础病脑梗死、脑出血、抗凝是神经重症中心静脉导管患者发生CRT的独立危险因素（均P＜0.05）。再加上运动功能障碍和长期卧床均可减慢血液循环，导致CRT形成[7]。CVC置入后，导致局部静脉血流速度减慢、血流方向改变，容易产生涡流，同时置管侧肢体活动受限、操作不当等这些因素均会增加CRT发生的风险。本次核查单是通过临床形成的集束化护理方案，而不是CRT预防单项护理策略或预防措施的简单叠加。本次研究结果也显示，伴随责任护士执行预防策略依从性和标准化的提升，应用核查单的观察组在CRT发病率明显低于对照组（P＜0.05），因此可认为核查单运用能有效降低神经重症CRT的发生率，值得相关专科科室推广应用。但核查单优化应用会额外增加临床护理工作量，因此在应用过程中应注意结合科室日常护理工作实际情况。

本研究的研究干预时长只有3个月，收集的患者例数有限，周期较短、样本量较小，对于体现核查单降低CRT的规模效应可能存在局限。其次，由于研究条件和神经重症患者因素，本研究并未做到同期、随机对照和多中心，建议今后增加研究中心和注重盲法，使得论文更有说服力。此外，本研究需要医护配合完成，也希望因此核查表增加医护沟通。最后，CRT核查单的项目要根据高质量的循证、临床指南实践以及本科室护理不足之处而不断更新，以促进CRT预防控制的持续、有效改进，进而使患者及医护有更大临床获益。