五心养肾法中医定向药透治疗糖尿病肾病Ⅲ期气阴虚血瘀证疗效观察

刘涵荫，沈丽萍，张 玮，李 珺，王高强，岳艳利，杨 盼

(上海市杨浦区中医医院，上海 200090)

糖尿病肾病是糖尿病最为严重的微血管并发症之一，其典型病理表现为肾小球硬化，肾小球滤过率增高，具有起病隐匿、发病率高、病死率高、预后差的特点。目前针对糖尿病肾病的西医治疗存在的难点包括治疗手段局限、不良反应高，难以有效阻止向终末期肾病发展的自然进程[1]。相关研究报道证实，联合中医药治疗有助于缓解患者的临床症状，改善尿微量白蛋白，保护肾功能[2-3]。本课题研究依据“五心养肾”中医理论，将中药离子导入法用于糖尿病肾病Ⅲ期气阴虚血瘀证的临床治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合1999年WHO颁布的糖尿病诊断，根据Mogensen分期法符合糖尿病肾病Ⅲ期，根据《上海市中医病证诊疗规范》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学(第2版)》符合气阴虚血瘀证中医证候诊断标准；②年龄≥18岁但≤75岁，性别不限；③自愿加入本试验，依从性好，已签署临床研究知情同意书。本研究经杨浦区中医医院医学伦理委员会审核批准(YPZY-2020-LC-23)。

1.2排除标准 妊娠期妇女或哺乳期妇女；不愿意配合及既往患有精神病者；患有严重听力障碍、视力障碍、理解障碍者；合并心脑血管、肝脏、造血系统、呼吸系统、消化系统和肿瘤等严重危及生命的原发性疾病者；合并其他肾脏疾病者；不符合纳入标准者；不能够按规定服药，无法准确判断临床疗效或提供资料不详等影响疗效或安全性判断者；对应用中药过敏者。

1.3一般资料 选取2019年6月—2020年8月在上海市杨浦区中医医院门诊及住院部治疗且符合糖尿病肾病Ⅲ期气阴虚血瘀证患者60例，根据就诊号，采用SPSS 22.0统计软件产生随机序列号将入组患者随机分为治疗组和对照组各30例。对照组男17例，女13例；年龄(62.3±10.9)岁；糖尿病病程(11.35±2.58)年。治疗组男12例，女18例；年龄(61.7±11.3)岁；糖尿病病程(11.86±2.37)年。2组患者的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 采用常规降压、降糖、降脂治疗，并由营养护士进行糖尿病肾病健康宣教、指导低盐低脂优质低蛋白饮食，每日自我监测血压、血糖。具体如下：降糖优先选用胰岛素，避免可能引起肾损害的口服降糖药。降压优先选用血管紧张素转换酶抑制剂，首选厄贝沙坦片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20030016)75 mg每日1次晨起口服，如控制不佳考虑联合钙通道阻滞剂类降压药，首选苯磺酸氨氯地片(浙江京新药业股份有限公司，国药准字H20103356)5 mg每日1次晨起口服。

1.4.2治疗组 基础治疗同对照组，同时给予五心养肾法中医定向药透治疗，具体操作方法：将药透方以纱布充分浸润后，放置于手心劳宫穴、足心涌泉穴、神阙穴上，然后将离子导入电极片(型号：NPD耗材专用)覆盖在纱布上，通电维持15～20 min，取下电极片和纱布，并注意观察局部皮肤有无红肿及瘙痒等过敏现象。每次治疗15～20 min，每周治疗3次(每周一、三、五或每周二、四、六)，总疗程共12周。药透方组成：黄芪30 g、制大黄10 g、生地黄10 g、黄精15 g、女贞子10 g、麦冬10 g、怀牛膝15 g、丹参30 g、川芎10 g、地龙10 g、冰片6 g。上述中药饮片统一由我院煎药室煎制，浓煎成1包药汁200 mL，每次使用1剂。

1.5观察指标

1.5.1中医症状积分 参考 2002 年中华人民共和国卫生部制定公布的《中药新药研究临床指导原则》进行评分，分为重度(6分)、中度(4分)、轻度(2分)、无症状(0分)，计算总积分。

1.5.2生化指标 治疗前后采用HITACHI7180全自动分析仪测定2组患者24 h尿蛋白定量、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血白蛋白(ALB)、肝功能[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)]、血脂[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)]、糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.5.3临床疗效 治疗12周后评定组临床疗效。显效：中医临床症状、体征明显改善，症状积分减少≥50%，24 h尿蛋白定量小于0.5 g或较基础值降低≥30%，肾功能保持正常范围或SCr升高≤20%；有效：中医临床症状、体征均有好转，症状积分减少≥30%～50%，24 h尿蛋白定量降低<30%或SCr升高≤30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善或加重，症状积分减少<30%，24 h尿蛋白定量、SCr均未达到有效标准。总有效率=(显效+有效)例数/总病例数×100%。

1.5.4不良反应 观察2组有无不良反应发生。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状积分比较 治疗后治疗组的中医症状积分明显低于治疗前及对照组(P均<0.05)，对照组的中医症状积分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组糖尿病肾病Ⅲ期气阴虚血瘀证患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组治疗前后实验室指标比较 治疗后，2组24 h尿蛋白定量均明显降低(P均<0.05)，ALB均明显升高(P均<0.05)，且治疗组24 h尿蛋白定量明显低于对照组(P<0.05),ALB明显高于对照组(P<0.05)；2组治疗后HbA1c明显降低(P均<0.05),但2组比较差异无统计学意义(P>0.05);2组治疗前后肝肾功能指标、血脂指标水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组糖尿病肾病Ⅲ期气阴虚血瘀证患者治疗前后实验室指标比较

组别例数时间BUN/(mmol/L)SCr/(μmol/L )ALT/(IU/L)AST/(IU/L)治疗组30治疗前治疗12周后6.12±0.536.30±0.4776.63±17.5776.10±16.2124.91±4.1023.74±3.9125.01±4.3724.20±3.78对照组30治疗前治疗12周后6.27±0.816.19±0.7277.02±18.3878.35±17.3323.97±3.8224.01±3.7024.71±3.9124.83±4.21

2.32组临床疗效比较 治疗12周后，治疗组总有效率为86.7%，对照组为63.3%，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病肾病Ⅲ期气阴虚血瘀证患者治疗12周后临床疗效比较

2.42组不良反应发生情况 2组治疗过程中均无未发生明显不良反应。

3 讨 论

糖尿病肾病为糖尿病微血管并发症之一，该病起病隐匿、预后差，是导致终末期肾病的主要原因之一。其发病主要与遗传、高血糖、糖基化、代谢紊乱、氧化应激和肾脏血流动力学改变等相关，由于肾小球硬化、处在高滤过状态，导致微量蛋白尿产生。糖尿病肾病患者后期由于肾血流量下降、肾内血管阻力及通透性增加，蛋白尿持续增多，同时伴随有脂质代谢异常、高血压及水肿等。

糖尿病肾病属于祖国医学中“下消”“水肿”“尿浊”“消瘅”“肾消”等范畴。《圣济总录》记载：“消渴日久，肾气受伤，发为水肿。”目前多数医家认为，本病病机不外乎阴虚致瘀，气阴两虚、脉络瘀滞、精微下泄，疾病早期多表现为阴虚燥热，日久气阴两虚，以肾脏脉络瘀阻贯穿全程，故治疗上着力于益气养阴、活血祛瘀，使得精微得固，气血运行通畅[4]。近年来研究发现，中医药针对糖尿病肾病的防治机制主要包括以下几个方面：①调节糖脂代谢；②参与调节炎症因子和细胞因子；③参与调控氧化应激；④改善肾脏血流动力学[5]。中医定向药透治疗结合了现代微电脑技术、生物电药导理论和热敷医学等，主要经非对称中频电流产生电场，利用生理学上能承受的电流量、驱动离子型药物导入局部皮肤的方法，使药物离子充分水活化，在局部形成药物高浓度浸润区，透皮转运使药物中的有效成分深入有效地透过局部黏膜，靶向作用于患部，有利于促进局部血液循环，通过热效应和其特有的电致孔技术利用高脉冲电压，形成无损可逆式的允许生物大分子药物通过的生物通道。通过中药离子导入，可有效避免药物吸收过程中的首过效应及肾脏毒性，减少不良反应，将中药经肌肤凑理渗透，经经络循行直达病所，具有双向调节作用[6]。

本研究采用五心养肾法中医定向药透治疗糖尿病肾病Ⅲ期气阴虚血瘀证。五心养肾法中“五心”指双手心、双足心和脐心，与之相对应穴位分别为劳宫穴、涌泉穴和神阙穴。劳宫穴又名“掌中”“五里”，属手厥阴心包经穴，《灵枢》“劳宫，章中中指本节之内间也，为荥”。心在五行属火，肾在五行属水。该穴对于肾阴不足、阴虚火旺、心神不安、心火妄动、浊气上攻所致的病症具有清泻火热之功。《素问》：“升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。”心火下降，肾水上升，一上一下，水火既济，培补肾气，心肾之间功能得以协调。涌泉穴又名“地冲”“蹶心”“地衢”， 《内经》“肾出于涌泉，涌泉者足心也”，该穴为足少阴肾经的井穴，是肾经始发之处，是人体肾阴出处，也为保健要穴。《伤寒溯源集·太阳上篇》曰：“足心为涌泉穴，足少阴肾脉之所自出，下焦真阳之所自始也。”肾乃先天之本，藏一身元阴元阳，也是后天阴阳化生之处。根据中医理论，肾主骨生髓、司生长代谢，肾为先天之本、生命之根，涌泉作为肾精始发之地，肾精滋养一身阴阳，因而对治疗阴虚证候尤有价值。神阙穴别称脐中、气舍，出自《外台秘要》，为任脉穴，位于脐中。冲、任、督“一源三歧”，皆交汇在脐部，故脐部乃经气汇聚之所。脐带为连接胎儿和母体唯一的营养通道，秉承父母之元气。神阙穴位于人体最中央部位、是气机升降出入的总枢，与百脉相通、一穴而系周身。《难经》“神阙主通行三气，经历于五脏六腑”，具有调和气血、平衡阴阳、益气扶正等功效。

药透方中黄芪补中益气、益卫固表、利水消肿、托毒，其可以降低血小板活化程度，抑制血小板聚集，减少血栓形成，改善血液高凝状态，降低蛋白尿[7]；还能改善肾小球高滤过及肾脏的血液灌流量，延缓肾小球硬化进程[8]，并对血糖血压同时具有双向调节作用[9-10]。黄精、女贞子滋养肾阴；生地黄、麦冬清热养阴，生津润燥。针对益气养阴药物的相关药理研究证实，该类药物能够刺激胰岛分泌，提高胰岛素生物效应，从而降低血糖。此外，生地具有调节免疫、有效减少血小板聚集，改善血流变异常的作用[11]。怀牛膝补肝肾、强筋骨，引药下行。现代药理研究表明，牛膝能促进正常小鼠和四氧嘧啶高血糖小鼠肝脏内葡萄糖合成糖元，降低正常小鼠的血糖，并能改善血液流变学和抗凝血[12]。大黄通腑泄浊，祛瘀生新，大黄及其提取物可以改变早期糖尿病患者肾脏高滤过、高灌注状态，另一方面大黄酸可以明显改善肾小球细胞外基质聚集[13]。川芎、丹参活血化瘀，川芎主要有效成分为川芎嗪，具有抗血小板凝聚、扩张小动脉、改善微循环、抗氧化、拮抗钙离子及抗纤维化等作用[14]，可以扩张肾脏血管、增加肾脏血流量，进而减少纤维蛋白在肾脏的蓄积，改善糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ期患者的整体血液环境，从而保护肾脏功能[15-16]。丹参主要药理成分包括丹参酮类和酚酶类，具有抗血栓、抗凝功能，能够抑制氧化应激反应，能改善糖尿病肾病患者肾脏高凝状态，保护肾小球内皮细胞，延迟肾小球硬化进程[17]。地龙走窜入络、搜剔逐邪，其可通过纠正血液流变学异常，降低全血及血浆黏度，降低血液中纤维蛋白原的含量，地龙及其复方能通过抗氧化和调节糖尿病肾病相关的细胞因子(如转化生长因子-β1，结缔组织生长因子，白细胞介素-6，肿瘤坏死因子α) 等途径，抑制肾小球系膜细胞增殖，降解细胞外基质，防止肾小球硬化发生和发展[18]。冰片芳香通窍，走而不守。上药合用，共奏补肾填精、益气养阴、活血通络之效。

由于脐部及手足皮肤下具有丰富的末梢神经网、静脉丛及毛细淋巴管分布，敏感度高、渗透力强，具有良好的感受和传导能力。通过将药物作用于上述穴位，促进血液及淋巴回流，改善经络气血运行、阴平阳秘、固本培元，帮助有效调整脏腑功能和病理状态。本研究结果显示，治疗组治疗后中医症状积分、24 h尿蛋白定量、HbA1c低于对照组，ALB水平及治疗总有效率明显高于对照组；2组治疗后肝肾功能指标、血脂指标均无明显变化，2组均无明显不良反应发生。提示五心养肾法中医定向药透治疗可通过离子导入将中药药汁中有效成分经直流电经毛孔透入局部皮肤，使药物充分渗透，直接作用于穴位，有助于改善尿微量白蛋白及临床症状，延缓疾病恶化，且操作简便，毒副作用小，明显优势和良好的应用前景，为糖尿病肾病的中西医结合治疗开辟了新思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。