基于跨理论模型的护理指导在胃底静脉曲张术后患者饮食中的应用

张 宁

(郑州市解放军第988医院消化内科，河南 郑州 450042)

食管-胃底静脉曲张破裂出血(GEVB)是肝硬化患者常见的合并症，患者发病紧急，死亡率较高。内镜下硬化剂治疗(EVS)与内镜下套扎术(EVL)是目前治疗GEVB的重要手段，但术后受患者饮食不当的影响，患者止血后仍可能有再出血的风险。再出血不仅增加患者营养不良发生率，而且会增加患者死亡风险[1]。因此有效的饮食管理方案是预防GEVB患者术后再出血的重要措施。目前针对GEVB患者饮食干预方法较多，但内容及形式相对固定，而患者的饮食行为会随治疗的不同阶段而有所改变，在临床饮食干预中应根据患者不同行为改变阶段制定针对性干预措施。跨理论模型是根据个人不同治疗阶段的行为变化而提出的针对性行为支持以促进患者形成健康的行为模式。既往临床主要将跨理论模型应用在患者健康宣教中[2]，而本研究为了能更好地促进GEVB患者建立良好的饮食行为，拟将跨理论模式的护理指导应用在GEVB患者饮食管理中，旨在促使患者形成良好的饮食行为，预防消化道出血，现对研究结果报告如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象选取郑州市2019年6月至2020年6月间解放军第988医院收治的84例GEVB患者为研究对象。纳入标准：(1)患者经消化内镜确诊，且接受内镜下治疗后成功止血；(2)神志清晰，无认知功能、交流障碍；(3)患者对本次研究知情，愿意配合研究。排除标准：(1)合并心、肝、肾等脏器功能异常；(2)合并不同程度精神异常；(3)合并糖尿病、癌症及慢性免疫系统性疾病；(4)临床资料齐全能接受随访。根据随机数字表将患者分为观察组及对照组，每组各42例，观察组：男20例，女22例；年龄33～75岁，平均(42.25±3.74)岁；病程1～6年，平均(5.7±0.8)年；总出血量1100～1800 mL，平均(1520±210)mL；学历：小学7例，初中12例，高中16例，大专或以上7例；对照组：男22例，女20例；年龄32～74岁，平均(42.21±3.92)岁；病程1～7年，平均(5.4±0.6)年；总出血量1150～1800 mL，平均(1530±220)mL；学历：小学8例，初中12例，高中15例，大专或以上7例，两组临床资料比较差异不显著(P>0.05)。患者知情同意，获伦理委员会批准。

1.2 方法对照组患者止血后由责任护士对其实施常规护理，具体如下：(1)急性出血期护理：患者入院后快速建立静脉输液通道，遵医嘱输注抑酸药物，并行三腔二囊管压迫止血。(2)饮食指导：出血时禁止饮水饮食，出血停止24 h后指导患者进食流质性食物，同时避免进食刺激性、辛辣的食物。(3)运动指导：患者出血期间禁止下床活动，协助患者床上大小便，止血72 h后可在家属陪同下下床活动，但动作幅度不宜过大；(4)健康宣教：向患者发放GEVB健康指导手册，以表格的形式详细列出GEVB发病机制、饮食、用药、运动、心理、出血情况、规避方式、出血高危因素、自我观察、自我配合、紧急应对等健康指导内容，每完成一项健康宣教，在相应栏目中打“√”。观察组在对照组基础上实施知信行健康宣教，具体措施如下。

1.2.1 成立饮食干预小组 由主治医生1名，营养师1名，主管护士2名共同组成，小组成员负责跨理论模型饮食干预措施的制定，并由主管护士负责实施干预方案，由主管护士负责问卷发放及回收。

1.2.2 饮食护理实施 主管护士通过查阅文献制定患者不同行为变化阶段，每个阶段的饮食计划则由主治医生与营养师根据患者营养状况及饮食习惯共同制定，每次干预前先评估患者所处饮食行为阶段，然后制定相匹配的干预内容，并根据患者病情变化及需求及时调整饮食干预内容，患者饮食护理行为5个阶段包括：(1)前意向阶段(即个体在3个月内无行为改变意愿)；(2)意向阶段(个体在3个月内有行为改变意愿)；(3)准备阶段(个体在1个月内发生行为改变并准备改变计划)；(4)行动阶段(个体行为已发生改变且行为改变未超过3个月)；(5)维持阶段(个体行为改变维持超过3个月)。患者住院期间由主管护士对其实施一对一干预，每次干预时间为15～30 min。患者出院后通过电话或微信干预，每月1次，每次10～15 min，持续干预3个月。具体措施见表1。

表1 GEVB患者不同行为阶段干预内容

1.3 观察指标比较饮食知识知晓率、饮食依从率、再出血率、营养不良发生率及两组干预前后生活质量改善情况。(1)饮食知识知晓率：采用自拟的《消化内科患者饮食知识调查问卷》进行评价，包括每日三餐搭配、食材选择、常见食物营养成分、饮食禁忌症、食物性状对再出血、常见食物烹饪方法、三餐进食时间、食物进食时温度、常见诱发胃出血的食物、加餐原则等10条目，每个条目答对得“1分”，答错或放弃回答为“0分”，总评分>8分为知晓。该问卷均经3位消化内科专家进行反复修订后通过，并在通过后选取10名患者进行预实验，实验结果显示Cronbach’s α系数为0.896，提示量表一致性良好。(2)饮食依从性：采用自拟的《消化内科患者饮食依从性问卷》进行评价，包括进食时间、进食量、食物搭配、食物烹饪方法等方面，共10个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分>30分为依从，问卷Cronbach’s α系数为0.902，信度系数为0.798，提示量表信效度理想。(3)再出血率是指患者止血后由于各种因素诱发再次出血的情况。(4)营养不良：患者白蛋白，总蛋白量减低且患者体重偏低。(5)生活质量：应用GLQZ生活质量测定问卷[3]对两组生活质量进行评价，问卷包括食控制(7条目)、营养摄取(6条目)、遵医用药(6条目)、自我监测(6条目)、定期复查(5条目)、生活行为调节(5条目)、情绪管理(5条目)等方面，共包含40个条目，每个条目采用0～4级评分，总评分0～160分，分值越高提示生活质量越好。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，两组饮食知识知晓率、饮食依从率、再出血率、营养不良发生率属于计数资料，采用百分比频数和百分比[n(%)]表示，计数资料采用卡方检验，两组生活质量属于计量资料，采用“均数±标准差”表示，组间比较采用独立样本的t检验。P<0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组饮食知识知晓率、饮食依从率、再出血率、营养不良发生率比较观察组饮食知识知晓率、饮食依从率高于对照组(P<0.05)，而再出血率、营养不良发生率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组饮食知识知晓率、饮食依从率、再出血率、营养不良发生率比较[n(%)]

2.2 两组干预前后生活质量评分比较观察组干预后生活质量总评分及各维度评分(包括遵医行为、病情认知、生活管理、正确休息、自我保护)高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后生活质量评分比较

表3续表

3 讨论

3.1 基于跨理论模型为指导的饮食护理可提高GEVB患者治疗依从性本研究基于跨理论模式对GEVB患者实施饮食干预，结果显示，观察组患者饮食依从率显著高于对照组(P<0.05)，表明跨理论模型可提高患者饮食依从性。这可能跨理论模型属于动态行为转变模型，基于跨理论模型对患者实施饮食干预有助于研究者动态评估患者所处的行为阶段，并有助于医护人员根据患者所处阶段特点制定与之匹配的干预措施，使患者能更好地接受饮食干预方案，促使患者形成良好的饮食行为习惯[4]。并根据患者反馈结果及时调整患者饮食干预方案，改善患者饮食干预效果，让患者

认识到健康饮食对预防GEVB的积极作用，从而提高患者饮食依从性[5]。

3.2 基于跨理论模型为指导的饮食护理可提高GEVB患者再出血预防效果研究指出[6]，患者健康行为及健康信念水平在不同的治疗阶段会有所不同。而传统健康宣教并没有分阶段对患者实施健康宣教，导致宣教内容缺乏针对性。而本研究基于跨理论模型是针对患者不同治疗阶段对护理的需求而实施针对性健康宣教，结果显示，观察组再出血率及营养不良发生率低于对照组(P<0.05)，提示基于跨理论模式为指导的饮食干预可有效预防GEVB患者再出血发生。李菊萍等[7]认为，基于跨理论模型为指导的饮食护理能显著提高患者疾病管理能力，促使患者形成健康的行为，可促进患者早期恢复。此外，基于跨理论模型为指导的饮食护理能确保GEVB患者饮食护理需求，改善患者不良饮食习惯，提高患者治疗依从性，改善患者饮食干预效果，有效预防再出血发生[8]。

3.3 基于跨理论模型为指导的饮食护理可提高GEVB患者生活质量本研究结果显示，观察组干预后生活质量总评分及各维度评分(包括遵医行为、病情认知、生活管理、正确休息、自我保护)高于对照组(P<0.05)，表明基于跨理论模型为指导的饮食护理可提高GEVB患者生活质量。考虑可能由于基于跨理论模型为指导的饮食护理包含了饮食行为建立前意识阶段、意向阶段、准备阶段、建立阶段及维持阶段。在潜意识阶段通过效激发患者内在潜能，提高患者饮食管理信念，促使患者形成健康的饮食行为意识。在意向阶段及准备阶段让患者学会积极主动寻求健康饮食信息，从而提高患者对饮食知识的认知，有利于患者饮食行为的改变。在建立及维持阶段通过增强患者健康信念，促使患者维持健康的饮食行为[9]。通过跨理论模型为指导将GEVB患者行为划分为不同的阶段，能更好地了解患者处于不同阶段时的心理状况及行为意识，从而给予患者针对性护理指导，帮助患者建立良好的饮食行为，有效避免由于饮食不当而发生再出血的风险，促进患者预后，提高患者生活质量[10]。