严世芸五脏化瘀思想发微*

上海中医药大学附属上海市中西医结合医院(上海，0008) 盛昭园 徐 燕 严 骅 秦保锋 姚洁敏

严世芸教授，从事中医临床、科研、教学工作60余年。严师以“和”为学术宗旨，在气血观及五脏体用思想的指导下，对于病机中夹瘀证的疾病，形成了独特的五脏化瘀思想。

思想渊源

具体内涵

五脏之体包含了脏腑形态、所藏之气血精微及其所络属之组织。如在五行归属中，皮毛、肉、筋、骨、脉，有五体之称。体亦可用于表达脏腑所藏之精微物质特性，如肝之体阴说。关于用，《素问·五常政大论篇》言“木，其用曲直”“火，其用燔灼”“土，其用高下”“金，其用散落”“水，其用沃衍”。可见，体是五脏的本质，用是表现于外的功能。

严师擅长灵活应用多种化瘀法[1]，认为五脏之体用失和常可致瘀，相对应的，瘀亦可作为病理因素导致五脏体用失和，因此，治疗即以和为期。

1.心体用不和而致瘀

“心在体为脉，其用为躁。”严师常谓，心主血脉，其要在通，以通为用，言“心主血”者实为谬误，“心主血脉”方为确切。严师推崇气血观[2]，认为气血调和，百病乃安。凡因气、血、阴、阳亏虚，心之用乏源，或气郁、阴寒、痰浊痹阻心之体，均可致瘀。

严师治心系疾病，如胸痹、真心痛、心悸等，最常用补气活血法，治水肿、眩晕、头痛及中风等病时亦常应用此法。补气与化瘀兼备，使气足、血行，则瘀去。正如王清任所说之意，将所缺之“五”归还补齐，气血周流全身则“十”全矣。

验案一：沈某，女，71岁。主诉气急加重1月余。平地行走气急，时有心慌胸闷，背冷板紧，无端汗出。双下肢轻度水肿，纳便调，夜尿2次。既往有高血压病史、冠心病史5年。刻下：气息稍促，形体肥胖，胫前压迹(+)。心脏彩超示：左心房扩大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣均见返流，肺动脉轻度高压。心电图示：房颤，ST-T改变。舌淡红，苔薄白，局部剥，脉沉细结代。证属心脉痹阻、心阳亏虚。方用：柴胡12 g，桃枣仁各15 g，川芎12 g，地鳖虫12 g，棱莪术各15 g，枳壳15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，炮附子12 g，猪茯苓各15 g，白术芍各15 g，仙灵脾20 g，鹿角片9 g，补骨脂12 g，熟地20 g，桂枝12 g，车前子30 g，丹皮15 g，山栀15 g，菖蒲15 g，夜交藤20 g，琥珀粉6 g，甘草9 g，生晒参7 g，小红枣6只。加减服用1个月，患者气急、心慌、胸闷明显改善，浮肿消退。

2.肝体用不和而致瘀

严师常谓，肝为刚脏，其体宜柔，其气宜疏，其阳宜平。“肝在体为筋……其用为动”。肝为将军之官，为刚脏，肝主疏泄，喜条达、恶抑郁，肝体阴而用阳，为阴中之阳，肝之体宜疏宜柔，其阳宜平。严师认为，凡情志不畅、肝气郁滞、肝血亏虚导致肝之体失疏失柔，或肝之用太过不及，均可致瘀。

肝藏血，肝主疏泄，气滞与血瘀常常互为因果，理气药与活血化瘀药常协同应用。严师善于应用药性的升降沉浮属性来调理气机。如用柴胡，配香附、枳壳疏肝理气、降气，配延胡索行气止痛；桔梗善引药上行，宣畅气机，伍用牛膝可引血下行。严师善用药对，常同用三棱、莪术，三棱破血之力强，莪术行气之力优，二者相须为用，共奏破血行气、消积止痛之效。

验案二：翟某，女，83岁。发现肝硬化腹水1年余，肝区胀痛，乏力气短，二便尚调，两下肢浮肿，腰酸膝痛，口干身痒，舌黯红，苔薄腻，脉细涩。高血压病史30余年，糖尿病史2年余。证属肝气瘀滞，治宜疏肝化瘀、软坚利水。方用：制半夏15 g，陈皮12 g，猪苓15 g，茯苓15 g，甘草9 g，柴胡12 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，三棱15 g，莪术15 g，枳壳15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，熟附片12 g，白术15 g，白芍15 g，桂枝12 g，车前子30 g，地鳖虫12 g，泽泻30 g，生牡蛎40 g，商陆9 g，大腹皮15 g。患者服药后肝区胀痛减轻，浮肿略消。服此方加减3个月，神疲乏力改善，肝区胀痛减轻，浮肿消退。

3.脾体用不和而致瘀

“脾在体为肉，其用为化”。脾为后天之本，阴中之至阴，为仓廪之官，气血生化之源，主运化、升清。严师曰：脾为厚土，其要在运，其用在化。脾之用为化，与宗气形成有关，宗气具有“走息道而司呼吸，贯心脉而行气血”的作用。宗气生化不足，则气血不利而致瘀；或因脾之运化不利而湿邪内蕴日久，湿邪黏滞，亦可致瘀。

严师常用四君子汤、补中益气汤化裁。若湿浊日久，痰蒙清窍证，则用祛痰药配伍同用。对于各种原因所致的痰结血瘀证，常重用桃仁、赤芍逐瘀通经，大腹皮下气宽中，陈皮、柴胡、青皮疏肝解郁，炒白术、白茯苓健脾以杜生痰之源，使痰去、瘀化、血活。若见胸脘痞闷，眩晕恶心，舌苔白腻，脉弦滑结代，则用温胆汤；若心烦口苦，失眠烦闷，舌红，苔黄腻者，用黄连温胆汤以清化痰热。

验案三：乔某，女，71岁。大便稀薄，次数频繁，白天约八次，晚上三四次，影响睡眠，苔薄舌红，脉细。脂肪肝、肝囊肿、胆囊息肉、子宫肌瘤、甲状腺结节病史。胃镜示：慢性非萎缩性胃炎、胃底平滑肌瘤、幽门螺杆菌(+)。肠镜示：结肠多发性憩室。证属脾气亏虚、痰瘀内阻。治宜健脾理气、化瘀散结。方用：白术15 g，茯苓15 g，木香9 g，砂仁9 g，菝葜15 g，徐长卿15 g，补骨脂15 g，蔻仁12 g，吴茱萸9 g，五味子12 g，半枝莲30 g，蛇舌草20 g，败酱草20 g，藤梨根20 g，山慈菇15 g，石见穿20 g，生牡蛎40 g，夏枯草15 g，生黄芪30 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，三棱15 g，莪术15 g，地鳖虫15 g，芡实30 g， 诃子30 g，生晒参7 g，甘草8 g，逍遥丸、归脾丸各40粒/次同煎。患者服用1个月后，大便每日一二次，无明显不适。

4.肺之体用不和而致瘀

肺为燥金，其体宜润，其气宜降。“肺在体为皮毛，其用为固”。肺为相傅之官，为阳中之阴，主一身之气，且居高位，为诸脏之华盖，百脉之所朝，开窍于鼻。肺主宣发肃降，通调水道，朝百脉，主气司呼吸，肺所吸入之清气是宗气的来源之一。肺气可助心行其血气，肺气亏虚则气血不利而致瘀。

气的推动作用和固摄作用之间的协调平衡决定了血行是否通畅。若气机逆乱，咳逆上气，或肺失清肃，寒热交杂，则血随气滞而出现瘀证，可见咳嗽胸胁引痛，舌黯唇紫之血瘀之象。辨寒热虚实，严师常用麻黄附子细辛汤、定喘汤、百合固金汤与血府逐瘀汤加减化裁。

验案四：朱某，男，69岁。反复咳嗽10余年，近5年来气喘时有发作，伴胸闷，自汗盗汗，夜寐易醒,身体倦怠，不耐提重物，畏寒，双下肢不温，二便调。苔薄舌边红，脉细。慢性阻塞性肺疾病史10余年，脑梗死、冠心病史。证属肺失宣肃、气机失调、血脉瘀滞，治宜宽胸理气、活血化瘀、温补肺肾。方用：瓜蒌皮15 g，薤白15 g，制半夏12 g，桂枝12 g，柴胡12 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，三棱15 g，莪术15 g，水蛭9 g，生山楂30 g，甘草9 g，枳壳15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，生龙骨40 g，生牡蛎40 g，制川军6 g，碧桃干30 g，糯稻根30 g，仙灵脾20 g，鹿角片9 g，补骨脂15 g，知母12 g，黄柏12 g，琥珀粉6 g，生晒参7 g，生姜3片，小红枣6只，归脾丸、桂附地黄丸各40粒/次同煎。服上方加减1个月后，患者气喘胸闷减少，自汗盗汗及畏寒症状改善。

5.肾之体用不和而致瘀

肾主封藏，主藏精，协调阴阳。“肾在体为骨，其用为藏”。肾为阴中之阴、作强之官，肾藏精，主骨生髓，脑为髓之府。督脉起于胞中，循行入脑内。肾与督脉之间联系紧密，肾督亏虚则调节气血之功不足，因而致瘀。严师强调，在多种脑部疾病辨证时要紧紧把握脑、肾、督脉之间的关系，重视气血流通、养脑益髓，将益气活血、补肾通督作为治疗大法。如严师治疗老年痴呆时常善用补阳还五汤合葛根、淫羊藿、骨碎补益精填髓、补肾通督，可加地鳖虫、三棱、莪术增强活血消癥之力。在治疗失眠时[3]，可合用酸枣仁汤。治疗某些疑难杂病，亦可采用补肾通督化瘀之法，用验方(仙灵脾、鹿角、骨碎补、葛根)相配以补肾，合益气活血之品以通督。如治疗脊髓空洞症[4]，用大量补肾精、补骨生髓通督之品合补阳还五汤治疗。

验案五：丁某，男，67岁。健忘失眠、尿频3年。腰以下酸软，登楼时双膝疼痛，双小腿麻木，视物模糊，纳可，大便日行3次。舌淡黯，苔薄白，脉细涩。前列腺增生病史5年。证属瘀浊内阻、肾元亏虚。治宜化瘀软坚、补肾益精。方用：仙灵脾20 g，骨碎补15 g，生黄芪30 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，地鳖虫12 g，三棱15 g，秦艽15 g，独活15 g，牛膝15 g，生地20 g，熟地20 g，肉桂6 g，葛根15 g，桑枝15 g，山栀15 g，知母12 g，黄柏12 g，虎杖15 g，石见穿20 g，生蒲黄15 g，夏枯草12 g，女贞子15 g，密蒙花15 g，生晒参7 g，逍遥丸40粒/次同煎。患者服此方加减1个月后，诸症减轻。

6.化瘀亦可五脏同治，以和为期

严师认为，五脏体用失和可致瘀，瘀亦可作为内因而致五脏失和，患者的病情往往错综复杂，用药上也应灵活多变。严师善用合方，以证候要素组合法组方[5]，以和为期，兼治诸脏。如更年期患者伴有潮热汗出、心烦失眠等阴阳失调的症状，可用血府逐瘀汤、丹栀逍遥散等化瘀疏肝清热，亦可合用二仙汤加减温肾泻火，热证明显者可合用知柏地黄丸，若患者情绪不畅，心烦意乱，合柴胡加龙骨牡蛎汤养心定志。

于化瘀之中肝肾同治亦是严师常用之法。肝肾同源，同属下焦，肾为阴中之阴，肝为阴中之阳，阴阳互生，肝肾体用受损均可致瘀。肾藏元阴元阳，宜滋补，肝为刚脏，宜调柔，因此化瘀常与补肾、柔肝、疏肝、泻肝同用。

严师重视补益肺、脾、肾三脏的阳气[6- 7]，其治疗阳虚水泛证患者常用瓜蒌薤白半夏汤、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤合补阳还五汤加减。心衰患者常见的辨证类型为心肾阳气亏虚又兼瘀血水饮，严师创方“强心饮”[8]，以一方而治本虚标实之证。方药组成：制附片、白术、白芍、猪茯苓、补骨脂、仙灵脾、鹿角、川芎，或可加桂枝、泽泻、车前子。

总之，严师崇尚“和”的学术思想，认为瘀的形成与五脏之间体用失和有关，化瘀应从五脏治，以和为期。严师独创的五脏化瘀思想，拓展了临床化瘀疗法的思路，值得我们进一步学习总结和借鉴。