腹膜后典型及不典型副神经节瘤MSCT表现及鉴别诊断

吴丽兰，陈晓姗，钟莲婷，唐启瑛，周建军

嗜铬细胞瘤起源于胚胎时期神经嵴组织的嗜铬细胞，是一种罕见的神经内分泌肿瘤，发生于肾上腺髓质者称为嗜铬细胞瘤(pheochromocytomas，PCCs)，占70%[1]；发生于肾上腺之外的嗜铬细胞瘤被称之为异位嗜铬细胞瘤(ectopic pheochromocytoma，EP)或副神经节瘤(paragangliomas，PGLs)，组织学上两者是相同的。PCCs/PGLs的典型症状是阵发性高血压以及Menard三联征(包括头痛、心悸和多汗)，25%患者可出现Menard三联征[1-2]。不典型无症状者约占24%～75%，多通过影像学检查偶然发现，也称偶发瘤[3-4]。若偶然挤压或术中触碰瘤体，可能诱发心律失常和恶性高血压，造成高血压危象[5-6]。因此，提高对不典型PGLs的认知具有重要意义。本文搜集经病理证实的42例腹膜后PGLs，分为典型及不典型两组，对其临床及多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)表现进行回顾性对照分析，旨在提高两者术前诊断准确性，帮助外科医生做好充分的术前药物准备。

材料与方法

1.临床资料

搜集复旦大学附属中山医院2009年11月-2018年10月经手术病理或穿刺活检证实的腹膜后PGLs 42例。纳入标准：腹膜后原发肿瘤，未行治疗，术前进行过MSCT检查。排除标准：非腹膜后病灶，复发或转移灶，有过治疗病例。其中2例病灶多发，1例4个病灶，另1例2个病灶，共计46个病灶。其中男21例，女21例，年龄16～72岁，平均(46.3±12.6)岁。主要临床症状和体征包括：头晕1例，头痛2例，头晕、头痛伴恶心1例，阵发性心悸、头晕伴大汗淋漓1例，心悸4例，盗汗1例，突发呕吐伴心悸、大汗1例，腹痛、头痛伴阵发性高血压2例，腹痛或腹部不适6例，肠梗阻1例，血糖升高1例，多尿口干1例，腰痛伴血尿1例，自觉腹部肿块1例，其他检查或体检偶然发现18例。实验室检查：血甲氧基肾上腺素、去甲肾上腺素升高20例，24h尿香草基扁桃酸升高2例，15例未进行相关化验，5例化验结果阴性。本研究得到本院伦理委员会批准。

2.检查方法

采用SiemensSomatom Definition AS 64排、联影UIHCT 40排及联影UIHCT 128层螺旋CT扫描仪；扫描参数：管电压120 kVp，自动管电流210～250 mAs，扫描层厚5 mm，层间距5 mm，准直64×0.625 mm，螺距1.0，矩阵512×512。常规CT平扫后行双期增强扫描，采用双筒高压注射器经肘前静脉以3.0 mL/s的流率注射碘海醇或优维显(300 mg I/mL)80～100 mL(按1.5 mL/kg体重计算)，注射后35 s行动脉期扫描，85～90 s行静脉期扫描。

3.分组方法

参照肾上腺PCCs分组方法：存在典型头痛、心悸、多汗、阵发性高血压症状者为有症状型，即典型PGLs；否则为偶发型，即不典型PGLs[7-9]。鉴于高血压患者中，由PCCs/PGLs引起的只占0.05%～0.1%[2]，除非是阵发性或难以控制的高血压，持续性高血压不作为PCCs/PGLs典型症状[7]。

4.CT图像分析

由两名腹部诊断放射科医师对影像资料复阅，并讨论达成一致。

定性指标：解剖位置，强化程度：观察动脉期病灶实性部分强化程度，分为明显强化(与主动脉相似)、轻度-中度(低于主动脉)；形态(圆形、卵圆形或分叶状)、坏死/囊变(无强化液体密度区)、钙化、肿瘤内及边缘血管影(动脉期观察)、肿瘤边界(清晰、不清晰)、远处转移等。

定量指标：分别测量病灶最大径，平扫、动脉期以及静脉期CT值，兴趣区(region of interest，ROI)的选择应避开坏死、囊变、钙化或血管区域，将ROI置于病灶动脉期强化最显著处的中心。平扫及强化层面的测量范围尽量保持一致，测量三次，结果取平均值。病灶强化方式的判断根据动脉期与静脉期病灶CT值的差值，将CT值差值<-20 HU定义为“快进快出”，>20 HU为延迟强化，介于两者之间为持续强化[10]。

图1 女，23岁，腹膜后典型PGLs。a) CT平扫密度相对均匀； b) 增强动脉期肿瘤内见明显粗大血管影(箭头)，CT值114HU； c) 静脉期肿块中央见无强化坏死/囊变区(箭)，囊变区与实质部分分界欠清，CT值80HU，强化模式为快进快出。 图2 女，32岁，腹膜后不典型PGLs。a) CT平扫示肿瘤密度相对均匀； b) 增强动脉期CT值137HU； c) 静脉期CT值113HU，强化模式为快进快出，病灶局部向下腔静脉与脊柱间钻缝生长(箭头)，内见小结节状囊变/坏死无强化区(箭)。

5.对照分析内容

比较典型及不典型两组临床资料，包括：性别、年龄、血压情况。MSCT特征：分类变量包括病灶分布、形态、囊变/坏死、钙化、肿瘤血管情况及强化程度、强化模式；定量变量包括最大径、平扫及双期增强CT值。

6.统计学分析

结 果

1.分型

28例(32个病灶)为腹膜后不典型PGLs，14例(14个病灶)为典型PGLs。其中40例经手术病理证实为PGLs，非典型组1例细针穿刺活检证实腹膜后PGLs肝转移，1例术前诊断肝转移，活检病理证实肝占位为肝上皮样血管平滑肌瘤。

2.腹膜后典型及不典型PGLs比较

临床特征：典型组PGLs患者高血压症状较不典型组多见(92.9% vs 50%)，差异有统计学意义(P=0.006)。典型组14例，8例表现为持续性高血压，5例持续性高血压伴阵发血压升高，1例阵发性高血压，其中5例出现术中触之血压波动；不典型组28例，14例有持续性高血压，其中4例术中出现血压波动，14例无高血压，其中2例术中血压波动。不典型PGLs中，18例(64.3%)是体检或其他检查偶然发现，10例(35.7%)是因非特异性症状就诊检查发现。两组患者年龄、性别及术中血压波动情况差异无统计学意义(表1)。

表1 典型及不典型PGLs患者临床资料比较

MSCT征象比较：典型及不典型组PGLs的MSCT定性和定量特征差异均无统计学意义(表2～3)。PGLs相对好发于腹主动脉右侧，多为卵圆形，边界清楚，肿瘤血管影多见(图1)，容易出现坏死囊变(图2)，强化可以是轻中度或明显强化，强化模式多为快进快出(图3)或持续强化(图4)，钙化少见，见表4。

图3 女，36岁，腹膜后不典型PGLs。a) CT平扫示腹膜后病灶密度不均； b) 增强动脉期示病灶明显不均匀强化，CT值222HU； c) 静脉期病灶见小囊变区，平扫为相对稍高密度，CT值45HU，增强囊变区无强化(箭)，实质部分CT值140HU，强化模式为快进快出。 图4 男，64岁，腹膜后不典型PGLs。a) CT平扫见液性低密度区； b) 增强动脉期肿瘤内及边缘见多发小血管影(箭)，CT值95HU； c) 静脉期囊变坏死区无强化(箭)，与实质部分分界清晰，CT值85 HU，强化模式为持续强化。

强化模式中，因仅不典型组2个病灶出现延迟强化(n<5)，只取快进快出和持续强化两组数据进行卡方检验。

表2 典型及不典型PGLs患者影像分类变量比较

表3 典型及不典型PGLs患者影像资料定量变量比较

3.术前MSCT诊断符合率

术前结合患者临床资料和MSCT检查诊断PGLs/EP 23例，神经源性肿瘤6例，神经内分泌肿瘤4例，间质瘤5例，恶性肿瘤2例，脂肪肉瘤1例(图5)，巨淋巴增生1例。术前误诊7例(16.7%)，不完全确诊12例(28.6%)，确诊23例(54.8%)，诊断符合率为54.8%。

讨 论

PGLs起源于胚胎时期自主神经起源的神经嵴组织发育产生的嗜铬细胞，年发病率为2/100万～8/100万[1,11]，约占腹膜后肿瘤的1%～3%[3]，发病年龄30～50岁，多为散发，位置不定，主要沿着椎前和椎旁交感神经链分布在颅底至盆腔的躯干近中轴区，以及盆腔器官壁内或附近结缔组织的嗜铬细胞中。最常见于腹主动脉旁，其次为膀胱、纵隔、头颈，分为交感及副交感神经PGLs两种类型。其中，交感神经PGLs和PCCs二者具有共同的遗传基础，临床表现和影像学特征相似[12-13]。本文主要讨论腹膜后交感神经PGLs。PGLs临床症状可以自发产生，或由剧烈活动、麻醉、外科操作等诱发，受分泌激素类型及浓度影响，加上儿茶酚胺受体的普遍性和多样性，其症状呈多态性，临床诊断相对困难。

表4 腹膜后副神经节瘤的MSCT特征

图5 女，44岁，腹膜后不典型PGLs。a) CT平扫密度不均，肿块内见明确脂肪密度灶(箭)，CT值-46HU； b) 增强实性部分动脉明显强化，CT值177HU； c) 静脉期强化程度减退，CT值126 HU，强化模式为快进快出。

1.典型及不典型PGLs一般概况比较

本研究中，不典型PGLs较典型组多发，约占56.2%。Annika等[14]流行病学调查显示，近60年PCCs/PGLs发病率显著提高，尸检不典型PCCs发病率约76%[7]，原因包括影像学检查、生化检测临床应用增加及敏感度提高；另外细胞BRAF和RAS突变致病也是潜在可能原因[15]。本研究不典型PGLs多数由体检或其他检查偶然发现，占总体64.3%。PCCs/PGLs最常见症状是高血压，约占90%[15]。血压模式与肿瘤儿茶酚胺类激素对不同受体作用相关，可分为4种：持续性高血压、阵发性高血压、持续性高血压基础上阵发加重、正常血压[10]，如去甲肾上腺素刺激α受体使血管收缩，而肾上腺素刺激β受体使血管舒张。主要分泌去甲肾上腺素的去甲肾上腺素能表现型PCCs容易出现持续性高血压，肾上腺素能表现型PCCs倾向出现阵发性高血压，分泌多巴胺的PCCs血压一般正常。本研究中28例患者有高血压，总发病率约66.7%，典型组PGLs患者持续性高血压症状较不典型组多见(92.9% vs 50%)，与Grozinsky等[15]研究结果基本相符。该研究同样指出典型组PCCs患者平均血压高于不典型组，与不典型PCCs分泌儿茶酚胺及其代谢产物的活性相对较低有关。多数PCCs/PGLs是良性的，但儿茶酚胺类过度分泌，可诱发心血管疾病，导致高死亡率，不典型组预后相对较好[16]。本研究中典型及不典型组PGLs年龄及性别比例差异无统计学意义，与Motta-Ramirez等[7]研究结果基本相符。也有学者指出不典型PCCs患者平均年龄较典型组偏大[15,17]。笔者推测可能因为年长患者因其他不相关病变(如肺结节随访，其他慢性病复查等)做影像学检查的概率及频次更高。本研究中，典型及不典型PGLs术中出现血压波动概率差异无统计学意义，提示无典型临床症状患者同样需要做好术前准备。

2.典型及不典型PGLs MSCT特征比较

诊断腹膜后PGLs首选的影像学方法是增强CT和MRI。本研究系首次提出对比分析典型及不典型PGLs MSCT强化模式及肿瘤血管情况。结果显示典型及不典型PGLs大部分有可见的肿瘤血管，总体占76.1%。由于部分小的肿瘤血管相对细小，难以观察，大的肿瘤发生坏死囊变概率较高，以及肿瘤强化显著时可掩盖血管影，肿瘤血管实际发生率可能被低估。对比研究发现典型PGLs以持续强化为主(64.3%)，不典型PGLs多为快进快出模式(63.3%)，典型PGLs肿瘤血管发生率更高(92.9% vs 68.8%)，肿瘤血管相对丰富。结合文献报道，PCCs/PGLs肿瘤内毛细血管网丰富，是其早期明显强化，后期持续强化的病理学基础，也是其最具特征性的影像学表现[5-6,18-19]。综上分析，本研究中典型PGLs肿瘤血管相对丰富，可能是构成其持续强化为主型强化模式的病理学基础，与文献报道的结论基本相符[5]。

PGLs卵圆形多见，病灶大小约(5.0±2.4)cm，89.1%病灶发生坏死/囊变，文献报道超过70%的肿瘤伴有坏死/囊变改变，并趋向发生于尺寸较大的PGLs中[3,7]。Park等[18]报道，病灶实际囊变坏死率较现有临床数据偏低，在三期动态增强CT检查中，部分可疑变性区域，增强早期无明确强化，延迟期有强化，结合病理对照，显示肿瘤细胞间相应区域存在粘液样变性，无坏死囊变。本研究数据皆为双期增强CT检查，诊断囊变/坏死率可能偏高。Grozinsky等[15]报道，不典型PCCs平均直径较典型组大，可能由于儿茶酚胺类在较大的肿瘤中容易代谢，较少释放入血，多数研究表示两者大小无差异。囊变/坏死、出血、钙化均可见于腹膜后PGLs。腹膜后PGLs钙化少见，发生率约13%，部分文献提到钙化发生率可到10%甚至29%[7,18]，不能作为常见表现。Motta-Ramirez等[7]指出，与不典型PCCs相比，典型PCCs倾向于发生钙化，其他文献表示两组钙化无差异，所有类型的神经源性肿瘤均可发生钙化，无明显的特异性[3]。出血在CT平扫表现为相对高密度影，而单位细胞数量、含水量和出血程度均可影响CT密度，加上PGLs病灶容易发生坏死/囊变，密度不均匀，加大了出血的诊断难度，容易出现误诊或漏诊，因此本研究不对是否出血进行比对分析。与CT检查相比，描述肿瘤内的出血优先选择MRI检查。

3.鉴别诊断

间质瘤：好发于50～60岁中老年人，是胃肠道最常见间叶源性肿瘤，肿瘤大于5cm时容易出现坏死囊变，可有钙化，增强中度或明显强化，强化程度总体低于PGLs，延迟强化多见，肿瘤血管不常见。巨淋巴增生：可发生在有淋巴结存在的任何部位，以纵隔最多见，组织学分为三种，血管透明型最多见，其毛细血管丰富，强化显著，与临近大血管相似，特征性的树突状钙化可作为鉴别点。脂肪肉瘤：PGLs含脂肪病例较为罕见，腹膜后脂肪肉瘤根据病理类型不同影像表现多样，肿瘤异质性高，多为不均匀渐进强化，病灶逐渐增大，可伴肿大淋巴结、腹水等。

本研究有几个局限性：第一，作为回顾性分析，本研究存在验证偏差；第二，PGLs诊断相关的生化检查(儿茶酚胺类激素)资料不完善，没能进行统计学分析；第三，典型及不典型PGLs相关文献匮乏，多参照对比肾上腺PCCs相关文献，可能存在一定的偏差。

综上所述，PGLs的MSCT表现具有一定特征性，典型PGLs可以有阵发性高血压以及Menard三联征，持续性高血压症状在典型PGLs更多见，不典型PGLs发病率高于典型组，二者均可出现术中血压波动，MSCT表现差异无统计学意义。MSCT上均表现为病灶边界清，多为卵圆形或分叶状，肿瘤血管多见，易发生囊变/坏死，钙化少见，强化模式以快进快出及持续强化为主。结合临床表现、实验室检查及影像资料，有利于提高对典型及不典型PGLs的诊断水平。