揿针结合于氏丛刺治疗卒中后抑郁临床研究*

王永亮,吴建丽，包 瑞△,李雪岩,刘长燕,韩盛旺,苏 航,曲春成,赵淑芳

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150001)

卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)是卒中后引发的一类继发性抑郁症[1]，除因卒中所致的肢体运动、感觉障碍以及言语障碍外，还伴有情绪低落、兴趣缺乏、焦虑、睡眠障碍和食欲紊乱等，严重者甚至有自杀观念或行为[2]。PSD的发生率为12%～60%[2]，中风后的3～6个月为高发期，并可持续1～3年，其症状明显降低了患者的生活质量，严重影响了患者的治疗及康复，从而提高了患者的死亡率[3]，且PSD常因患者可能存在情志异常、言语障碍等症状，无法获取相关信息而漏诊[2]。因此，对于PSD的及时发现及治疗，有助于患者的治疗以及后期的康复。在临床治疗PSD时，主要是以抗抑郁药物治疗为主，但抗抑郁药物的不良反应广泛，治疗费用较高，且患者的依从性差，严重影响临床疗效[4-5]；而揿针联合于氏头针丛刺治疗PSD也具有较好的疗效。故本研究通过比较揿针联合于氏丛刺与传统针刺治疗PSD的疗效，为临床治疗PSD提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在2018年1月—2019年2月于黑龙江中医药大学附属第二医院神经内科就诊的90名PSD患者,依照患者入组顺序将患者进行编号，采用随机数字表法将患者随机分为3组：对照组、传统针刺组和联合针刺组。对照组有1例(因患者外出和依从性差，中途退出本研究组)脱落，传统针刺组有2例(因患者外出和依从性差，中途退出本研究组)脱落，联合针刺组有1例(因患者外出和依从性差，中途退出本研究组)脱落。最后纳入统计的有效病例共86例。3 组患者中病程最短2个月，最长6个月；3组患者中最小年龄为40岁，最大年龄为85岁。对照组年龄60～84岁，病程3～6月；传统针刺组年龄60～71岁，病程2～6月；联合针刺组年龄40～85岁，病程3～6月。3组年龄、性别、疾病类型和病程等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者基线情况

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中诊断标准 符合《中国脑血管病防治指南》[6]有关脑卒中诊断标准，并经头颅计算机断层扫描(CT)及核磁共振(MRI)等影像学检查确诊脑卒中。

1.2.2 抑郁西医诊断标准 《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[7]中PSD的诊断标准即同时满足5种条件可确诊PSD。

1.2.3 抑郁中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中有关郁证的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合《中国脑血管病防治指南》[6]有关脑卒中诊断标准;②符合《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[7]中PSD的诊断标准;③年龄40～85岁;④患者及其家属知情并签署知情同意书;⑤依从性较好且无针刺禁忌证者。

1.4 排除标准

①不配合医师治疗，依从性较差，不接受针刺，未签署知情同意书者;②年龄<40岁或>85岁;③原发性抑郁或近2月内应用抗抑郁药物治疗者或家族成员中存在既往精神病史治疗者;④脑卒中后病情恶化，甚至休克、死亡或出现新的梗死灶或出血灶者;⑤合并有心、肝、肾和肺等器官的器质性病变者和肿瘤、血液和内分泌疾病者;⑥感知功能障碍如失语、失用或意识不清等不能交流配合治疗者;⑦对本试验药物过敏者。

1.5 脱落标准

①无论在任何情况下，受试者不愿意或不能进行临床试验，向医生提出要求退出试验者;②受试者的依从性较差;③受试者虽未明确告知医生退出本试验，但却失访者。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规治疗 对3组患者依据其病情给予常规脑血管病对症及二级预防治疗，如改善脑循环、营养神经、控制血压、血糖、血脂和抗凝等治疗。

1.6.2 对照组 在常规治疗的基础上，根据病情口服盐酸舍曲林 (辉瑞制药有限公司, 国药准字H10980141),初始剂量50 mg/d,2周后调整至100 mg/d,1次/d，每周7次，连续治疗6周。

1.6.3 传统针刺组 在对照组的基础上，选取传统针刺的方法。选用全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸治疗学》[9]中郁证的取穴:百会、印堂、太冲、神门、内关和膻中。穴位参照 2006 年中华人民共和国国家标准(GB/T12345-2006) 《腧穴名称与定位》[10]进行定位。采用安迪牌针灸针(贵州安迪药械有限公司)0.35 mm×40 mm的针具，针刺前对穴位常规消毒。在头部针刺时，应使针尖与头皮以大约15°的夹角准确快速的刺入头部穴位，当针尖刺入帽状腱膜下，术者感到指下阻力减少时，再将针具平行于头皮刺入(深度约30 mm)；当面部针刺时，将针具平行于面部皮肤刺入；当四肢和躯干部针刺时，根据肌肉的丰厚程度从而调节刺入的深浅，垂直进针约10～20 mm。头面部穴位行捻转平补平泻法，四肢和躯干部穴位行提插捻转平补平泻法，得气后施术2 min，留针30 min。1次/d，每周7次，连续治疗6周。

1.6.4 联合针刺组 在对照组的基础上，选取于氏头穴分区中的额区[11]治疗和揿针治疗。

1.6.4.1 揿针操作 取穴：心俞、肝俞、肾俞、太阳、印堂和神庭。穴位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T12345-2006)《腧穴名称与定位》[10]进行定位。操作：患者应先正坐位，双手自然下垂，将穴位局部皮肤进行消毒，待局部皮肤上的酒精挥发后，将揿针[规格0.2 mm×1.5 mm，SEIRIN株式会社，进口注册号：国食药监械(进)字2012第2272550号(更)]贴于相应穴位上并进行按揉，使其出现痛、胀和酸的针感为宜，每次每穴按揉1 min，每天按揉4～5次，每次间隔约3 h,每日上午8时更换新的揿针，每周7次，连续治疗6周。出现不良反应则起针。

1.6.4.2 丛刺操作 选穴选取两侧神庭透囟会及其向左、右各1及2寸的平行线向上透刺。采用安迪牌针灸针(贵州安迪药械有限公司)0.35 mm×40 mm的针具，针刺前对穴位常规消毒。在头部针刺时，应使针尖与头皮以大约15°的夹角准确快速的刺入头部穴位，当针尖刺入帽状腱膜下，术者感到指下阻力减少时，再将针具平行于头皮刺入(深度约30 mm)，随后以大约200 r/min的频率快速捻转针具1 min，采取长时间留针(4 h)、间断时间针(每0.5 h捻转1次，每次1 min)的刺激方法；留针4 h，1 次/d，每周7次，连续治疗6周。

1.7 疗效观察指标

1.7.1 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)评分 各组分别在治疗前后运用24项的HAMD抑郁量表来评估各组患者抑郁症状的严重程度。HAMD总分为78分。HAMD评分总分<8分为无抑郁；8分≤HAMD评分总分<20分为可能有抑郁；20分≤HAMD评分总分<35分为轻度或中度抑郁；HAMD评分总分≥35分为重度抑郁[12]。

1.7.2 改良爱丁堡-斯堪的纳维亚神经病学卒中量表(Modified Edinburgh-Scandinavian stroke scale，MESSS)评分 各组分别在治疗前后运用MESSS量表来评估各组患者的神经功能的缺损程度。0分≤MESSS评分总分≤15分为轻型；16分≤MESSS评分总分≤30分为中型；31分≤MESSS评分总分≤45分为重型[13]。

1.7.3 5-HT检测 分别采集3组治疗前和治疗后清晨空腹静脉血,对5-羟色胺(5-HT)进行检测,采集静脉血完毕后以800 r/min并且离心5 min，随后取富含血小板层的血浆1 mL待检。并且采用荧光分光光度计[希森美康医用电子(上海)有限公司，型号:XE-2100]检测5-HT的水平。

1.8 临床疗效评定

参照《精神科评定量表手册》[12]制定疗效评定。3组临床疗效的比较依据HAMD评分总分减分率进行评定。HAMD评分总分减分率=[(治疗前HAMD评分总分-治疗后HAMD评分总分)÷治疗前HAMD评分总分]×100%。痊愈：HAMD评分总分减分率≥75%；显效:50%≤HAMD评分总分减分率<75%；有效：25%≤HAMD评分总分减分率<50%；无效：HAMD评分总分减分率<25%。

1.9 统计学处理

2 结果

2.1 HAMD评分比较

数据结果显示，治疗前3组HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗6周后，3组HAMD评分均较本组治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01)，表明3组患者经治疗6周后抑郁症状均有明显改善；治疗后联合针刺组评分优于传统针刺组和对照组，传统针刺组评分优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，表明联合针刺组的抑郁症状改善程度疗效更加明显。见表2。

表2 3组卒中后抑郁患者治疗前后HAMD评分比较

2.2 MESSS评分比较

数据结果显示，治疗前3组MESSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗6周后，3组MESSS评分均较本组治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01)，表明3组患者经治疗6周后神经功能损伤的症状均有明显改善；联合针刺组疗效优于传统针刺组和对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，传统针刺组疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，表明联合针刺组的疗效更加明显。见表3。

表3 3组卒中后抑郁患者治疗前后MESSS评分比较

2.3 5-HT水平比较

数据结果显示，治疗前3组5-HT水平差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗6周后，3组5-HT水平均较本组治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01)，表明3组患者经治疗6周后5-HT水平均有明显提高；联合针刺组5-HT水平优于传统针刺组和对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，传统针刺组疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，表明联合针刺组的疗效更加明显。见表4。

表4 3组卒中后抑郁患者治疗前后5-HT水平比较

2.4 3组患者治疗后抑郁症状改善情况比较

联合针刺组总有效率为89.66%，传统针刺组总有效率为78.57%，对照组总有效率为65.52%，联合针刺组总有效率高于传统针刺组和对照组，传统针刺组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组卒中后抑郁患者临床疗效比较 (例)

3 讨论

卒中后抑郁是指发生脑卒中后，表现为脑卒中症状之外的以兴趣缺失和情绪低落为主要特征的情感障碍综合征并且经常伴有躯体症状的疾病，是脑卒中后常见的并发症[7]。根据最新流行病学调查，PSD发生在卒中后急性期的发生率为33%[14]，卒中后中期发生率为33%[15]。PSD会导致神经功能的恢复障碍，住院时间延长，独立生活能力丧失等卒中不良预后问题，甚至可能导致死亡率的升高[7]。所以能够精确的诊断和拥有完备的治疗方案在临床中具有十分重要的意义。因此从多个角度出发治疗卒中后抑郁显得尤为重要。

就目前来说，卒中后抑郁的治疗在临床上以心理治疗和药物治疗为主[7]。当卒中后抑郁症状较轻时，可以考虑单一运用心理治疗的疗法。同时心理治疗可做到个体化的心理支持，是用药依从性差、不宜药物治疗的PSD患者的最佳选择[16]。当卒中后抑郁的症状较重时，可以考虑药物治疗配合心理治疗或单一药物治疗。目前治疗卒中后抑郁的药物可分为6类，分别为选择性5-羟色胺再吸收抑制剂，5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI)，NE及特异性5-HT能抗抑郁剂，三环类抗抑郁剂，其他可用于PSD的药物，中药制剂[7]。5-羟色胺是大脑内一种兴奋性神经递质，是抑郁症研究中最重要的神经递质。其中临床中常用的一线抗抑郁药物包括舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰和帕罗西汀等[17-18]，故本临床研究对照组选取舍曲林治疗。

从中医角度而言，卒中后抑郁在中医学中应该属于“郁证”的范畴。卒中后抑郁是以脑卒中这一基础病为前提，因为情志不舒、思虑过度，而致气机郁滞，脏腑阴阳气血失调，而出现以心情抑郁、情绪不宁和失眠等病理表现为主的病症[9]。其病位在脑，主要涉及肝、心和肾等脏腑[9]。在临床治疗中，常常运用针刺来治疗PSD。针刺治疗可整体调节脏腑的阴阳、调和气血、扶正祛邪和疏通经络。且针刺治疗PSD具有简便廉效、无不良反应等优势，因此本研究选用针刺治疗PSD。

传统针刺组根据全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸治疗学》中郁证的取穴而选择。治疗方法主要为疏肝解郁、养心调神。取穴的原因为脑为元神之府，督脉入络于脑，故百会透印堂可调神解郁；肝之原穴为太冲，可疏肝理气解郁；心之原穴为神门，心主神明，可宁心调神；心包经的络穴为内关，与气会膻中合用，可疏理气机、宽胸解郁[9]。

而与传统针刺相比较，于氏丛刺可更加准确的作用于相应部位，可以直接给脑部刺激，故运用于氏丛刺治疗PSD。于氏丛刺是由黑龙江中医药大学附属第二医院于致顺教授提出的治疗方法, 其中丛刺是指根据病情在其相应的刺激区刺入3～5针，因其在每区刺入的针数较多，故称为丛刺[11]。其主要机理为头穴作用的传入是针具刺入头穴之后经过针刺手法, 产生一种针场，这个针场可直接穿透软组织及颅骨而直接作用于大脑皮层及其相应部位，从而起到治疗作用[19]。于氏丛刺运用头穴透刺，可以一穴而带多穴、一经而带多经[20]，从而可使穴和穴、经和经之间的经气相通，进而可调节各经络的气血。于氏丛刺作用在头部，头为诸阳之会，丛刺可激发经气，调整阴阳，调和气血[21]。于教授将其分为7个区，本研究选取了额区，其直下为额叶的前部，主要用于治疗精神疾病、神志疾病。而PSD可归结为精神或神志类疾病，故选取额区即两侧神庭透囟会及两侧曲差和本神向上透刺[11]。

而与传统针刺相比较，揿针留针时间较长，会给机体一种持续的刺激，故运用揿针治疗PSD[21-22]。揿针，又称揿钉型皮内针，是一种埋藏在皮内的针刺方法。《素问·离合真邪论》记载:“静以久留”，其与揿针的原理和方法相类似。揿针可久留针，持续作用在人体的皮部,持续刺激腧穴,进而可调节卫气,从而通经活络,最终可调节五脏功能。皮内针给机体以稳定和持续的刺激，从而驱除邪气，激发正气，气血阴阳调和，从而达到治病的目的。而PSD病情较复杂，容易反复发病，而揿针久留针可达到持续而稳定的刺激。揿针取穴为心俞、肝俞、肾俞、太阳、印堂和神庭。心俞、肝俞和肾俞是心、肝和肾注于腰背部的腧穴，其可以安各脏。太阳和印堂和神庭可调神解郁、疏理气机和安定调神。

本研究发现，治疗结束后，3组患者 HAMD 评分和MESSS评分均较治疗前显著下降，传统针刺组和联合针刺组优于对照组。治疗后3组患者5-HT水平较治疗前显著增高，传统针刺组和联合针刺组优于对照组。对照组总有效率65.52%，传统针刺组和联合针刺组总有效率为78.57%和89.66%。联合针刺组的总有效率远远高于对照组和传统针刺组。在舍曲林基础上，揿针结合于氏丛刺或传统针刺治疗卒中后抑郁比单独应用舍曲林更为有效、安全。揿针联合于氏丛刺较传统针刺疗效更优，值得临床推广应用。

但是目前关于PSD的发生机制还没有明确。目前研究的可能机制主要包括遗传机制、生物学机制、社会心理学说和其他因素这4个方面。在这当中，多是与5-HT数量以及5-HT受体有关[7]。而于氏丛刺治疗PSD的机制也尚未明确，仍需进一步来证明。但头针丛刺治疗PSD疗效显著、副作用小及经济实惠，具有临床推广应用价值。且本研究没有对患者进行随诊，对患者预后复发情况无法统计，对其长期疗效无法获知。