基于扶正祛邪法探析肖泓教授治疗支气管哮喘的临证经验

宁娅 王琼 王忠涛 肖泓

摘要：支气管哮喘归属中医“哮病”范畴，哮病急发多因外邪引动体内伏痰，痰气交阻，搏击气道而发为本病。肖泓教授认为本病之因属内有伏痰，外失固护，治疗应当分清邪正虚实。故将哮病分为发作期和缓解期进行分期辨证论治，发作期以宣肺祛邪为主，缓解期则以健脾化痰、益气固表为要，多获良效。

关键词：肖泓;扶正祛邪法;支气管哮喘;经验总结

中图分类号：R562.2+5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）05-0011-03

支气管哮喘是一种以可逆性气流受限为主的呼吸道疾病，常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，多发生在夜间和（或）清晨，经药物治疗后大多数患者可得到控制[1]。我国一项流行病学调查显示，14岁以上人群哮喘患病率为1.24%[2]。目前，本病发病机制尚未明确，根据现有研究认为与气道炎症-免疫机制、神经调节机制、遗传机制等有关。当前西医治疗药物主要是糖皮质激素，支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂、抗IgE单克隆抗体等[1]。上述药物可迅速缓解支气管痉挛改善喘促、气短等症，但长期应用带来的不良反应不容忽视。导师肖泓教授是云南省名中医，师从“吴氏扶阳学派学术继承人”吴生元教授，从事临床、科研、教学工作30余年，擅长治疗各类呼吸系统疾病，尤其运用中医治疗支气管哮喘见解独到，现将其经验分析如下。

1 病因病机

《内经》无哮病之名，但有关于其症状特点的相关描述，如“喘鸣”、“喘喝”等。《金匮要略》：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身目閠剧，必有伏饮。”详细描述了本病发作时的症状，并指出伏饮为本病之因。《诸病源候论》将本病称为“呷嗽”，并指出胸膈之痰饮是哮病发作之因。如：“其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽也。”朱丹溪首先设立哮喘专篇，并指出痰为其主要病理因素。综上，痰饮为哮病发作之必要条件。

《太平圣惠方》中提到：“夫肺主于气，若脏腑不和，肺气虚弱，风冷之气所乘，则胸满肺胀，胀则肺管不利，不利则气道壅涩，则喘息不调，故令喉中作水鸡声也。”明确指出风冷之邪为哮病发作之诱因。哮病日久损及肺脾二脏，脾虚不能化生营卫气血，肺虚失于宣发布散，致肺卫不固，成为发病之诱因。清代李中梓《证治汇补》言：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非进之感，膈有胶固之痰，三者结合，闭拒气道搏击有声，发为哮病。”明确指出卫外不固感邪引动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，发而为患。导师因而提出病机总属内有伏痰，外失固护。

2 临证经验

因本病“发时邪实，平时本虚”，故导师提出治疗应首辨标本，分清邪正虚实，遵从“发时治标，平时治本”的原则，发作期宣肺祛邪为主，缓解期健脾化痰、益气固表为要;次辨虚实，久病感邪形成本虚标实者，则应祛邪与补虚二者兼顾，方能祛邪而不伤正，补虚而不致恋邪;新病感邪，机体可耐受攻伐者，则以解表祛邪为主。

2.1 发作期以宣肺祛邪为主 《太平圣惠方》中提到“……皮毛喜受风冷……”，张景岳提倡“六气皆令人咳，风寒为主”，皆指出肺易受风寒邪气之侵扰。外感风寒，邪入肺府，引动伏痰，阻碍气道发为冷哮证且多兼有表证。症见：喘促、气急、胸闷，咳嗽，咳白色泡沫痰，恶寒怕冷，周身肌肉酸痛，舌淡，苔薄白，脉浮紧等。治疗以宣肺祛邪为主，方用柴葛桂枝汤加减，由柴胡、葛根、桂枝、麻黄、杏仁、荆芥、防风、细辛、陈皮、茯苓、法半夏、甘草、生姜、大枣组成，以奏发汗解表、宣肺散寒之功。方中柴胡属少阳之引经药，取其枢转达邪、疏邪透表之功;葛根发表，升提阳明经气，防邪入阳明;桂枝、麻黄、荆芥、防风祛风透邪，发汗解表;细辛内可温化体内之痰饮，外可增强麻黄、桂枝解表散寒之功效;杏仁苦降，配伍宣散之麻黄，宣中有降，降中有宣，以顺应肺主宣发肃降之生理特性;陈皮、茯苓、法半夏燥湿健脾，以截生痰之源。甘草合大枣以培养脾胃，充养后天之本，脾胃气血充盛，有助营卫二气生化，增强顾护肌表、抵御外邪之功;还可调和诸药[3]。

病久反复发作，终累及肺脾肾三脏，肺卫不固，寒温失摄，邪气侵袭，必将引动伏痰发而为患表现为本虚标实之象。症见：喘息、气短，动则即喘，咯痰无力，痰涎清稀或黏稠，周身乏力，胸闷，舌淡青，苔白，脉沉细等。治疗应攻补兼施，喜用麻辛附二陈汤加减。药有：附子、炙麻黄、细辛、陈皮、茯苓、苦杏仁、桂枝、炙远志、公丁香、大枣、甘草等药，以奏助阳解表、宣肺化痰之功。因肺脾肾三脏已虚，故取附子大辛大热之品，取其入脾、肾二经以温补先后天之阳;通行十二经助阳气周流于全身。易麻黄为炙麻黄，恐生麻黄发汗之力过强，反致亡阳，故取炙麻黄微汗且擅于降气平喘之功;公丁香、炙远志、陈皮、茯苓燥湿健脾，温化体内之伏痰;细辛、桂枝温散肺胃之邪;甘草、大枣调和诸药。

发作期邪引伏痰，痰气搏击，壅塞气道，肺气宣降失常致咳、喘较甚，导师临证尤重视大肠通利，提出“腑气通则肺气降，肺气降则喘自平”。因大肠为肺之腑，肺气下达有助于糟粕的传导排泄，腑氣通亦有利于肺气宣降。且现代药理研究表明，大承气汤能改善哮喘小鼠的肺组织形态结构，调节其炎症水平，从而改善症状[4]。临证大便干燥者，喜加火麻仁、郁李仁等润肠通便;若内热壅盛，腑气不通者，则运用承气汤之类;若属津亏肠燥者，则加生地、麦冬、沙参等以养阴通便。

2.2 缓解期以健脾化痰、益气固表为要 缓解期邪去病缓，喘息、气急、胸闷等症缓解，因内有伏痰之夙根，多留有咳嗽、咳痰等症。脾为水液代谢之枢纽，痰饮形成主要责于脾脏。张景岳提出哮病治疗应以治痰为主，而治痰应以调理脾胃为要，方能杜绝生痰之源。导师尤推崇此观点，基于内有伏痰、外失固护之病机，提出缓解期在健脾化痰的基础上伍以益气固表之品，方能补益而不留邪。故哮病急发诸症缓解之后，导师喜用玉屏风桂枝汤二陈汤来内化伏痰，外固肌表。

玉屏风桂枝二陈汤由玉屏风散、桂枝汤、二陈汤三方组成，包括黄芪、白术、防风、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、法半夏、陈皮、茯苓11味药。全方以奏益气固表、调和营卫、健脾祛痰之功。方中黄芪内益肺脾之气，外可固表（常用30～50 g），白术健脾益气合中，防风走表祛风邪，黄芪、防风二者配伍，可固表而不留邪，又可祛邪而不伤正。法半夏、陈皮、茯苓均可燥湿化痰，还可理气健脾。二陈汤配合桂枝汤既可增强营卫生化之源，又可调节营卫气血，使气血正常运行周流于全身。且现代药理研究表明，玉屏风散可激活免疫机制从而增强免疫，还可通过调节体内细胞因子水平，发挥抗炎、抗过敏作用[5]。

2.3 临证加减 鼻塞、流涕者加辛夷、苍耳子以通窍止涕;咽喉红肿，咽痛者加牛蒡子、板蓝根、射干以清热解毒，消痰利咽;咽痒、咽部异物感者，加僵蚕、蝉蜕以祛风利咽;寒邪郁久化热，咳吐黄痰者加瓜蒌皮、桑白皮、黄连、石膏等以清化痰热;喘息、气急较甚者，则加旋覆花、代赭石、紫苏子、白芥子以降气化痰平喘;痰湿较甚，苔腻者，加炒厚朴、豆蔻以燥湿健脾;久病入络，舌质紫黯有瘀斑瘀点者，加桃仁、丹参以活血通络。

3 典型病案

王某，男，38岁，2019年11月7日初诊。主诉：喘促、气短1年，再发加重3天。1年前因受凉后出现喘促、气短，伴有咳嗽，症状以夜间明显，于当地某医院行相关检查诊断为支气管哮喘，平素规律吸入“信必可都保”，早晚各一次，控制欠佳，每逢天气变化、季节交替时则加重。3天前因受凉后感喘促、气短加重，可闻及喉中哮鸣声，伴有咳嗽、咳痰，自行服用“感冒疏风丸”，吸入“都保”后，症状无明显缓解，现寻求中医药治疗。现症见：喘促、气短，喉中哮鸣有声，咳嗽，咳痰，咽痒，咳白色清稀痰液，痰可咯，鼻塞，时流清涕，恶风寒，周身肌肉酸痛不适，纳眠稍差，小便正常，大便干结难解。舌质淡，苔薄白，脉浮。听诊：双肺可闻及哮鸣音，呼气相明显。

中医诊断：哮病 冷哮证，西医诊断：支气管哮喘急性发作期。治以宣肺散寒，化痰平喘，方用柴葛桂枝汤加减：柴胡15 g，葛根20 g，麻黄15 g，杏仁10 g，桂枝20 g，细辛6 g，半夏15 g，荆芥15 g，防风15 g，蝉蜕10 g，苍耳子15 g，辛夷15 g，甘草10 g，大枣10 g;4剂，每剂加生姜30 g，水煎服，日1剂。

2019年11月14日二诊：服药后喘促、气短较前缓解，现症见：时有咳嗽、气喘、胸闷，咳白痰，量较前减少，咽痒，已无鼻塞、清涕、周身酸痛不适，纳稍差，眠较前改善，小便正常，大便已解。舌淡，苔薄腻，脉沉细。方用玉屏风桂枝二陈汤加减：黄芪30 g，白术15 g，防风10 g，桂枝15 g，芍药15 g，半夏15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，炙麻黄15 g，苦杏仁10 g，细辛6 g，炙款冬花15 g，蝉蜕10 g，僵蚕15 g，甘草10 g，生姜10 g，大枣10 g，炒厚朴15 g，豆蔻15 g，5剂，每剂加3片生姜，水煎服，每日1剂。

2019年11月24日三诊：患者咳嗽、气喘、胸闷明显缓解，稍感恶风、乏力，咳少量白痰。舌淡红，苔白，脉细。7剂，煎服法同前。

按：患者青年男性，喘促、气短1年，此次急发因受凉后，寒邪由表及肺，寒邪郁闭肌表，肌表气血不畅，中伤卫阳，失于温煦，故见恶寒、周身酸痛。寒邪引动体内之伏痰，痰气交阻，肺气宣降失常，肺气上逆发为咳嗽、喘促;肺气不降不能推动大肠传导，故大便干结。外感风寒，兼有表证，治疗首应解表祛邪，方选柴葛桂枝汤以宣肺散寒;待表解之后，健脾化痰、益气固表。二诊中患者表邪已解，但仍留有明显咳嗽，此时勿再进辛温发汗之重剂，恐过汗反致亡阳，故易麻黄为炙麻黄，外宣郁闭之肺气，内伍杏仁降上逆之气以止咳平喘;加款冬花以止咳化痰;仍感咽痒不适，加蝉蜕、僵蚕以祛风利咽;平素纳差，且苔薄腻，加炒厚朴、豆蔻以化湿健脾。三诊，诸症已去，故守原方外固表气，内化痰饮以巩固疗效。

4 小结

支气管哮喘是一种以反复发作性喘息、气短为主症的慢性气道炎症性疾病，西医尚无有效根治疗法。导师将哮病急发责之于风寒之邪引动伏痰，治疗根据正气强弱与否，分为祛邪解表和攻补兼施;缓解期则以调理肺脾肾三脏之功能为主，其中以脾为治疗中心，健脾化伏痰之夙根，益气固表防邪侵;内祛伏痰，外固表气，可防哮发。依此法治疗，临床疗效显著。

参考文献：

[1]迟春花，汤葳，周新.支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）[J].中華全科医师杂志，2018（10）：751-762.

[2]苏楠，林江涛，刘国梁，等.我国8省市支气管哮喘患者控制水平的流行病学调查[J].中华内科杂志，2014（8）：601-606.

[3]肖泓.吴生元教授治疗风寒咳嗽的三步论治法则[J].云南中医中药杂志，2011，32（5）：1-2.

[4]钟大玲.大承气汤对过敏性哮喘小鼠辅助性T细胞极化状态及MAPK通路的影响[D].北京：北京中医药大学，2016.

[5]李红念，梅全喜，戴卫波，等.玉屏风散的临床应用与药理作用研究进展[J].广州中医药大学学报，2016，33（2）：284-287.