人工股骨头置换与空心螺钉内固定两种术式治疗老年移位型股骨颈骨折的疗效比较

周大方，徐 建，纪兆晓，宗 浩，王 敏

近年来随着社会老龄化程度的加剧，股骨颈骨折发生率逐年上升[1-2]。老年人群体质较弱，脏器功能不同程度退化，常伴发糖尿病、高血压等慢性疾病，一旦发生移位型股骨颈骨折（displaced femoral neck fracture，DFNF），则治疗难度加大[3-4]。人工股骨头置换（femoral head replacement，FHA）与骨折内固定（internal fixation，IF）是目前治疗DFNF的常用术式，疗效确切[5-6]。本研究收集采用FHA 和IF 治疗的DFNF 老年患者的临床资料，探讨两种术式的围手术期安全性、医疗成本及远期预后，为老年患者术式选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄65周岁及以上；②根据髋关节正侧位X 线片，明确为低能量损伤导致的DFNF；③受伤后3 d 内入院治疗；④Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，愈合困难。排除标准：①病理性骨折；②既往髋部骨折、髋部疾病或髋部手术史；③患者存在FHA 或IF 手术禁忌证；④伴有认知功能障碍，简易智力状态检查量表[7]评分低于7 分；⑤有吸烟、酗酒习惯或患有帕金森症；⑥术后不能配合治疗，拒绝随访调查。

选取2016 年3 月—2017 年10 月江苏省宿迁市工人医院医院和暨南大学附属广州红十字会医院符合病例选择标准、需行手术治疗的50 例DFNF 老年患者。采用随机数字表法将其分为FHA 组和IF 组，每组25 例。如表1 所示，两组患者性别、年龄、受伤侧别、Garden 分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经江苏省宿迁市工人医院和暨南大学附属广州红十字会医院伦理委员会批准，患者本人及（或）家属知情同意。

1.2 手术方法

术前患者常规行下肢静脉造影排除血栓，连续实施硬膜外麻醉。

1.2.1 FHA 组 患者取侧卧位，麻醉成功后自髋关节后外侧入路将皮肤、皮下组织、关节囊逐层切开，于股骨小转子上方1.5～2.0 cm处截骨，以髓腔锉扩大髓腔，置入适当型号股骨头，选取Zimmer生物型假体固定股骨侧，对髋关节进行复位，检查关节活动度，满意后清洗伤口，留置引流管，逐层缝合切口。

1.2.2 IF 组 患者取仰卧位，C 型臂X 线机透视下行闭合解剖复位并维持复位效果。缓慢伸展患肢，取股骨大转子下5～6 cm 纵行切口，显露外侧骨皮质。由靠近股骨距处入针，按照等腰三角形摆放3枚AO导针。参照骨折处大小和深度，选用尺寸合适的空心螺钉，沿股骨颈纵轴方向加压固定。经C型臂X线机透视满意，放置引流管，逐层缝合切口。

表1 两组移位型股骨颈骨折老年患者术前一般资料比较（n=25）

1.3 术后处理

常规预防性使用抗生素并予以镇痛药物，于术后6～12 h 使用抗凝药物。术后2～3 d 拔除引流管，予双下肢气压泵治疗。IF 组术后早期进行股四头肌锻炼，6 周内不负重，此后可借助拐杖开始行走训练，术后10～12 周视愈合情况逐渐进行负重练习；FHA 组视患者恢复情况于术后2～7 d内借助步行助行器开始行走训练，术后4～6 周开展负重锻炼。

1.4 观察指标

①记录两组患者围手术期各项指标变化，包括手术时间、术中出血量、初次下地时间和住院天数等。②观察随访期间并发症发生情况，包括肺部感染、深静脉血栓形成、关节脱位、骨折不愈合等。③统计两组患者各项医疗费用：包括入院前费用、手术费用、住院总费用。④分别采用欧洲五维健康量表（European quality of life 5-dimensions,EQ-5D）[8]、老年髋部骨折功能恢复量表（functional recovery scale，FRS）[9]评估两组患者术后1、2、3年随访时生活质量和髋部功能恢复程度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以例或率表示，比较采用x2检验，计量资料以均数±标准差（xˉ±s）表示，比较采用两独立样本t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表2 所示，IF 组患者手术时间、术中出血量少于FHA 组，初次下地时间晚于FHA 组（P ＜0.05）；两组住院天数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。FHA 组患者术后并发症发生率低于IF组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组患者入院前费用差异不大（P ＞0.05），但FHA 组患者手术费用、住院总费用高于IF 组，两组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

两组患者均无失访情况，1 年随访FHA 组FRS 评分高于IF 组，差异有统计学意义（P ＜0.05），2、3 年随访FRS 评分差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组患者术后1、2、3年随访EQ-5D评分差异不大（P ＞0.05）。典型病例见图1，2。

3 讨论

随着身体机能逐渐下降，尤其是骨质强度减弱，老年人易出现骨质疏松症。由于股骨颈周围分布大量滋养血管，对股骨颈力学强度造成影响，因此在受到外力损伤时极易引发股骨颈骨折[10]。此外，老年人髋周肌群易出现退行性病变，机体反应迟钝，一旦遇到行动障碍时，很难分散髋部骨骼承受的有害应力，在较强复杂性局部应力作用下，可能发生坠床、平地滑倒或下肢突然扭转等意外情况，股骨颈骨折潜在风险较大[11]。而对于DFNF患者，骨折移位越大，越容易出现周围血管损伤和血流障碍，引起股骨头坏死、骨折不愈合等并发症。

表2 两组移位型股骨颈骨折老年患者临床指标比较（±s，n=25）

表2 两组移位型股骨颈骨折老年患者临床指标比较（±s，n=25）

注：FHA：股骨头置换；IF：内固定；FRS：功能恢复量表；EQ-5D：欧洲五维健康量表

组别FHA组IF组统计检验量P值手术时间/min 97±14 56±12 t=5.923＜0.001术中出血量/mL 202±14 47±6 t=6.760＜0.001住院天数/d 15±4 9±4 t=1.459 0.189初次下地时间/d 2.1±0.9 5.1±0.5 t=2.820＜0.001术后并发症/例肺部感染1 2 x2=4.667 0.031深静脉血栓1 2内固定取出或假体松动1 3关节脱位1 0股骨头缺血坏死0 3骨折不愈合0 1并发症4 11组别FHA组IF组统计检验量P值治疗费用/元入院前费用1 296±23 1 308±27 t=1.360 0.286手术费用40 975±56 12 342±27 t=4.238＜0.001住院总费用52 224±53 19 904±30 t=3.147＜0.001术后随访FRS评分/分1年88.57±16.35 81.19±10.50 t=2.315 0.004 2年89.54±12.49 84.70±11.38 t=1.224 0.489 3年89.78±12.21 84.49±11.56 t=1.131 0.680术后随访EQ-5D评分/分1年0.64±0.29 0.59±0.25 t=1.346 0.302 2年0.67±0.34 0.62±0.29 t=1.375 0.277 3年0.71±0.32 0.66±0.28 t=1.306 0.372

在老年DFNF 治疗中，学者们建议优先选择能减少并发症、降低死亡率、控制再手术率的术式，以恢复患肢最佳功能[12-13]。IF 操作简单、手术时间短，目前广泛用于DFNF的治疗；人工髋关节具有较高的机械强度和耐久性，与患者髋臼匹配度高，摩擦阻力小，患者术后疼痛症状较轻，假体寿命较长，再返院治疗率低[14]。

本研究FHA 组术中需扩大患者股骨髓腔，在股骨头配型阶段也要耗费一定手术时间；IF 组患者采用加压螺钉固定，操作时间较短，无需重新摆正骨折端和调整复位方向，不改变拉伸强度，也不需反复确认复位效果，手术时间和术中出血量均低于FHA 组。住院时间方面，IF 组长于FHA 组，但差异没有统计学意义（P ＞0.05）。分析其原因，一方面内固定治疗对骨质损伤小，出血量少，患者术后恢复快，且螺钉具有动力性加压和张力带作用，可有效促进骨折愈合[15]；但另一方面，为保证受压螺钉的可靠固定和均匀受力，IF 术后早期患肢不可负重，初次下地时间较FHA 组晚。两方面相互叠加消减，导致两组住院时间差异不大。

并发症方面，本研究中FHA 组术后并发症发生率为16%，无股骨头缺血坏死、骨折不愈合病例；IF 组并发症发生率为44%，股骨头缺血坏死3例，骨折不愈合1 例，较FHA 组发生率更高，与文献报道一致[16]。推测原因可能是IF手术易出现复位对位不良或螺钉固定位置不佳，进而影响骨折愈合，螺钉过长则会穿过股骨头，导致缺血坏死的发生。两组术后发生深静脉血栓的比率分别为4%、8%，提示术后宜加强早期功能锻炼，发挥“肌肉泵”功效，防止深静脉血栓形成。

随访结果显示，FHA 组患者术后1 年随访FRS 评分高于IF 组（P ＜0.05）。提示就近期疗效而言，FHA 对DFNF 患者髋关节功能的改善程度优于IF，与千东升和王福建[17]的研究结论一致，FHA 患者术后疼痛持续时间相对较短，利于术后早期开展康复锻炼，促进髋部功能恢复，而IF术后螺钉尾部对局部软组织产生一定刺激，易出现股骨头缺血坏死和骨折不愈合，对患者功能康复造成影响。但两种术式无论在术后髋关节功能恢复方面，还是生活质量改善方面，其中期疗效相近。

就治疗费用而言，Liu等[18]、刘昊楠等[19]研究显示，FHA 组住院费用明显高于IF 组治疗，本次研究结果也验证了这一点，FHA 组住院总费用，尤其是手术费用较IF 组高，给患者带来一定的经济负担。

综上，对于DFNF老年患者而言，IF较FHA手术时间短，手术损伤小；FHA能及早恢复患者髋部功能，术后并发症少，但手术费用及住院总费用较高。临床上需根据老年DFNF 患者的病情、家庭经济情况和个人意愿，合理选择手术方案。